도급사업의 합동 안전․보건 점검표(2/4분기)

결재	담 당	관리감독자	관리책임자

점검일 : 2023년    월    일

점검 항목		점검결과	개선·조치사항		점검항목			점검결과	개선·조치사항
작업장, 통로, 계단 및 정리정돈 여부					보호구의 착용상태
비정상 작업 위험방지 조치					고소작업시 추락 등 안전준수상태 (사다리, 고소작업대 등)
기계·기구·장치 위험예방 상태					전기로 인한 위험방지
화재, 폭발 및 위험물 위험방지					가스용기 관리상태
안전보건 표지 부착 상태					밀폐공간 작업상태 (유해가스측정, 작업허가서 등)
유해화학물질 MSDS 비치상태					유해화학물질 경고표지 부착상태
안전교육일지 실시·관리상태					안전관계서류 관리상태
※ 점검결과 : 우수(◎), 보통(○), 보완필요(△), 미흡(X), 해당없음(―)로 표기 ※ 합동안전보건 점검반(구성 : 도급인 및 수급인 사업주, 도급인 및 수급인 근로자 각1명)
도 급 인						수 급 인
소 속	직책 / 성명			서 명		소 속	직책 / 성명			서 명
서울00사업소	소장 김00			서명		00조리용역	대표 박00			서명
서울00사업소	주무관 이00			서명		00조리용역	주임 최00			서명
						00경비용역	사장 신00			서명
						00경비용역	사원 오00			서명

* 상기 점검표는 기본 예시이며 도급계약 성격 및 사업장에 따라 수정 사용 가능