붙임 2		후보자 추천서식

<서식 1>

공적심사위원회 의결서

(행정안전부, 시‧도 등)

□ 심의안건

○ 취약계층 안전유공 추천 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 정부포상 추천을 수여하기로 심의 의결함

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

년    월    일

구 분	직 위	성 명	가･부	서 명
위원장
위 원

<서식 2>

후보자 명단

□  개인

후보자 인적사항							공적요지	비고
소속 또는 주소	직(위)급	수공기간	분야별 근무기간	대외직명	주민등록번호	성명
00명
예시) 00시‧도 00시‧군‧구 00실‧과	직급 (직위)	00년00월	00년00월	사무관 (공무원) 부장 (민간인)	**************	홍길동	○ 공적내용은 상세하게 작성 (취약계층 안전 관련 내용 위주로 작성)

※ 대외직명은 표창장에 표시할 대외직명 또는 직급을 표시

※ 기관별 가나다 순으로 추천

※ 근무기간 기재 : 민간인은 수공기간만 기재(00년 00월), 공무원은 수공기간(00년 00월) 및 분야별 근무기간[00년 00월) 기재

<서식 3>

정부포상에 대한 동의서

(개인 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

201  .   .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식 4>

공  적  조  서

(1)성 명											(한 자) 외국인은 영문 성명
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-		(3)군번 (군인의 경우)
											(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소	도로명 주소로 기재
(6)직 업											(7)소 속		법정 명칭
(8)직 급							(9)직 위						(10)대외직명
(11)공적기간	○년 ○월로 기재 예)23년5월										(12)공적분야		취약계층 안전/교통
(13)공적요지(70자 이내)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속		조사자는 추천기관 과장급 이상										(17)직 위
(18)직 급												(19)성 명				직인, 서명 모두 가능(인)
위 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2018년 0월 0일
추천관 직위 성명 (추천기관의 기관장) (관인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명 또는 직급을 표시(표창장에 표시할 내용)

* 스캔파일(pdf)과 함께 한글파일을 같이 제출할 것

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
‘12.01.01~’13.12.31
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(27) 공 적 사 항
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

(27) 공  적  사  항

<서식 5>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2018년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

<서식 6>

포상 후보자 현지조사 확인서

(민간인에 한함, 공무원 제외)

1. 인적사항

소 속	○○부 ○○과
직 급		직 위
성 명	(한자)		생년월일

2. 현지조사 확인내용

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 여    론

2018년   월   일

(현지조사자)

소 속 :

직 위 :                    성 명 :        □

※ 소속기관별 과장급 공무원

<서식 7>

감사부서장 확인서

□ 인적사항

소 속	○○부 ○○과
직 급		직 위
성 명		생년월일
징계기록	사면되어 말소된 형사벌, 징계기록 등 전력이 있는 경우, 징계사유와 사면·말소된 사유 명기(범죄경력조회 별도첨부)

상기인은 안전정책 및 생활안전 유공 정부포상 후보자로서 형사벌(벌금 등)을 받거나 사회적 물의를 야기하여 수상자로서 선정되기 곤란한 흠결이 없는 사실을 확인하며, 특히, 공무원으로서 직무관련성 및 사생활과 관련하여 비위사실 등이 없음을 확인합니다.

2018.  .  .

확인자 소속 : 감사담당관실

직위 : 감사담당관

직급 : 행정사무관

성명 : 홍 길 동 (서명)

행정안전부장관 귀하

<서식 8>

정부포상 추천자 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

○ 포상명：

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도‧종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
《예시》				반드시 공적조서의 수공기관과 일치
○○회사	사장	이몽룡		30-02-19	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발1 과징금1	명단 공개	무	무	무	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향		20-02-19	무	-	-	무				-	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

201○. ○○. ○○

작성자   포상담당          (직급)      (성명)         (서명)

확인자 총무‧인사과장(팀장)  (직급)      (성명)         (서명)

<작성 시 참고사항>

⑧ 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

⑨ 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

<서식 9>

「취약계층 안전 유공」 정부포상 후보자 추천서

(일반국민 공모에 한함)

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	주 소*		e-mail
	전 화*		휴대전화*
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 주민번호, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에  대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용