【붙임 1】

성동구	공공근로사업 참여 신청서

접수번호
성 명				주민등록번호	-
연락처
주 소
자격증	취득일		자 격 사 항
경력 사항	기 간		내 용
신청 사업 (사업번호 기재)	1. ( ), 2. ( ), 3. ( )
취업관심 분야	①본인이 신청한 사업장에만 근무(타 사업장 근무 문의전화 거절) ②본인이 신청한 사업장 외 아무 사업장이나 근무 가능(타 사업장 근무문의 허용) ③서비스(안내, 돌보미 등) ④생산직(환경조성, 숲가꾸기 등) ⑤기타직(주방 등) ⑥사무직(사무실, 도서 등) ⑦현장직(청소, 노동 등) ※ 해당되는 곳 모두 체크
공공근로사업 참여 이력		2017년 : 상반기( ), 하반기( ) 2018년 : 상반기( ) ※ 해당란에 ○ 표

○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자,

관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 공공근로사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “개인정보보호법”의 규정에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

2018년    월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

【붙임2】

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보   보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 공무원 가족 여부, 국민건강보험료 납부 상황, 재산상황, 사업자 등록여부 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관련공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금, 국가보훈처 보훈연금), 한국지역정보개발원, 한국고용정보원 일모아시스템, 행정정보공동이용시스템, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  서울시, 행정자치부, 고용노동부, 보건복지부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 본인 (배우자 등 가족 포함) 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록                                         등 관련자료 확인을  통한  공공근로 참여 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 사업자 등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 공공근로사업 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인 동의)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별   정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조 및 「고용정책기본법시행령」 제43조의2에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

2018.    .    .

○ 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호	서 명
신청인
보험가입자(부양자)
배우자
배우자의 보험가입자 (신청자와 별도가입시)
가 족 (신청인의 주민등록상 직계가족)

○ 세대주 : 해당 (  ),  해당없음 (  ),  세대원 수 : (  )명 – 세대주와 동거인 제외

※ 해당란에 ○ 표

【붙임 3】

공공근로사업 신청자 확인

※ 아래사항은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

※ 주민등록 등본 및 가족관계증명서는 반드시 공용으로 발급해서 첨부하세요

① 국민기초생활보장법상의 생계급여 수급권자					해당, 해당없음
② 취업보호·지원대상자					해당, 해당없음
③ 장애인(장애인 복지카드 소지자)					해당, 해당없음
④ 여성 세대주 (가 장)	혼인유무				유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 및 세대원 유무				유, 무
	남편 및 18세이상 세대원의 근로능력				유, 무(증명서 첨부)
⑤ 북한이탈 주민					해당, 해당없음
⑥ 6개월이상 실직자					해당, 해당없음
⑦ 청년층 대상 사업 참여자(만 39세 이하)					해당, 해당없음
⑧ 1세대 2인 이상 신청자					해당, 해당없음
⑨ 노숙인					해당, 해당없음
⑩ 결혼이주여성					해당, 해당없음
⑪ 면허세 부과(본인 또는 배우자) 여부					해당, 해당없음
⑫ 공공근로 참여 여부 (지역공동체일자리, 어르신일자리, 장애인일자리 포함)			2017년 : 상반기( ), 하반기( ) 2018년 : 상반기( ) ※ 해당란에 ○ 표
⑬ 기 재 사 항		재산세 과세액(2018년 정기분 합산) : 원 장애등급 : 급 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
⑭ 주민등록 등본 확인				신청서에 이상 (없음, 있음)
⑮ 기타 담당자 의 견					담당자 확인 성명 (인)

2018.   .

동장(관인)

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

【붙임 4】

고려요소별 공공근로 선발 기준(안)

고려요소	판 단 기 준	가 중 치 (100)	비 고
재산상황 (건축물,주택,토지) 과세표준액 합산	․4.5천만원 미만 : 10점 ․ 1.35억원 미만 : 5점 ․ 2억원 미만 : 0점	10 (10, 5, 0)	재산조회 결과
가구소득	(지역, 직장보험포함) ․2만원 미만 : 15점 ․3만원 미만 : 10점 ․5만원 미만 : 5점 ․5만원 이상 : 0점	15 (15, 10, 5, 0)	건강보험료 조회결과
공공일자리 사업참여	당해 사업기간 포함 최근 2년 ․공공일자리사업 미참여 : 20점 ․참여 5개월 이하 : 10점 ․참여 5개월 초과 : 0점	20 (20, 10, 0)	공공근로 지역공동체 노인일자리 등
세대주	세대주 여, 부	10 (10, 0)
부양가족수 (세대주․동거인제외)	3명이상, 2명, 1명, 없음	15 (15, 10, 5, 0)	주민등록표 확인
취업 취약 계층	북한이탈주민, 결혼이주여성, 여성세대주, 국가 유공자 등 취업보호․지원 대상자 장애인 및 가족	10(10, 0)	중복가점 불가
자격요건	당해분야 자격소지 여부	10(10, 5, 0)
청년계층	청년(18세~39세) 여부	10(10, 0)
성실근무자	우수 근무자 (사업부서 추천자)	10(10, 0)

【붙임 5】

우수 참여자 추천서

○○○○ 주식회사 인사담당 귀 중

우리시(구)에서 공공근로사업으로 근무한 인재를 다음과 같이 추천합니다.

성 명	한글	홍 길 동		주민등록 번 호		**************
	한자
근무부서				근무기간		00.00.00 ～ 00.00.00
담당업무	○ ○
○ 근무태도와 우수사항, 추천하는 이유 등을 서술 -
작성일 : 2018. . . 작성자(부서장) : 직급(위) 성명
작성자 연락처	전화번호				휴대폰번호
	e-mail주소
○○시장(구청장) ○ ○ ○ (인)

【붙임 6】

현 금 지 급 대 장

00구 0000과

연번	성 명	주민번호	근로일수 (주·월차포함)	지급액	지급일	근로자 서명	담당자 확인	관리자 확인
1	서공공	******* 1234567	23일	912,000원	16-01-21
※ 작성시 주의사항 ○ 신용불랑자임을 증명하는 증빙서류를 반드시 첨부 ○ 현금으로 임금을 수령한다는 근로자의 동의서 첨부(양식 제한 없음)

【붙임 7】

근로계약서(표준안)

	◀ 근로계약서 : 예시 ▶
1. ○○구(00시)에서 실시하는 2018년 ○반기 공공근로사업 참여자의 근로조건은 아래와 같습니다. 2. 사업(업무)내용 등 근로조건 ○ 사업(업무)내용 :□사업명□ 및 사업내용 기재 ○ 작업장소 :□사업장소 명기□ ○ 근무기간 : “단계별 기간 명기” ○ 임금 등 급여조건 - □1일의 임금 명기□(자치단체별 지급방식 : 주급 또는 매월 말일 지급 등) ․지각, 조퇴자는 근무시간에 대하여만 시간단위로 임금을 지급 - 지급방법 : 계좌입금(계좌번호 : ) - 1주(근로계약일부터) 개근 시 주 1일분의 임금추가 지급(주차수당) - 1월간 계속 참여시 1일의 유급휴일 또는 1일분의 임금 추가 지급 - 1일 식비 5,000원 지급(근무일에 한함) ○ 근무시간 : 월～금요일, 1일 6시간(09:00～16:00)(사업별 특성에 따라 변경) ○ 휴게시간 : 12:00～13:00(1시간) ○ 휴일 및 휴가 : 법정공휴일 및 토~일은 휴일로 본다. 다만 주말에 근무하는 사업장의 경우에는 작업장의 상황에 따라 쌍방간 합의 후 휴 일을 정할 수 있다. 휴가는 업무상 지장이 없는 범위에서 자유롭게 할 수 있으며, 휴일 및 휴가일은 임금을 지급하지 않는다. 3. 기타 사항 ○ 참여자가 무단결근 3회 또는 근무중 무단음주 2회의 경우는 당연 계약 해지 (경고 등 징계절차 필요 없음) ○ 참여자가 상습적인 지각·조퇴하거나 음주, 근무지 이탈 또는 감독자의 지시에 불응하는 등 근무태도가 불량한 경우 계약해지합니다. ○ 사업장의 여건으로 사업장이 폐쇄되는 경우 자동으로 계약해지 됩니다. * 근무태도 불량자에 대하여는 1차 경고, 2차 내부위원회 서면심의 회부 절차를 통해 계약 해지(각 단계별 참여자에게 소명기회 제공) ○ 위에 게시된 내용 이외의 사항은 『공공근로사업 시행지침』에 따라 시행되며, 서울시 방침의 변경 또는 사정에 따라 근로조건은 변경될 수 있습니다. 2018. . . 서울특별시장 (인) ※ 본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 근무할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도 수용할 것입니다. 홍 길 동 **************(주민등록번호) (서명)

【붙임 8】

근 무 기 록 부(표준안)

근무일	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일		8일	9일				10일
근무자 서명(인)						휴무일	휴무일
담당확인
비 고			취업박람회							직업훈련
근무일	11일	12일	13일	14일	15일	16일	17일		18일	19일				20일
근무자 서명(인)			휴무일	휴무일	국경일									휴무일
담당확인
비 고							조퇴
근무일	21일	22일	23일	24일	25일	26일	27일		28일	29일				30일
근무자 서명(인)	휴무일						휴무일		휴무일
담당확인
비 고			무단결근
근무일	31일
근무자 서명(인)
담당확인
비 고
특이사항 : 직업훈련 등 근무중 특이사항 기재 예) 1.14~1.30 오전 직업훈련 참가 - CAD 및 포토샵 활용					근무일수	근로단가		총 지급액
					00	00,000원		ㅇ 기본임금 - 21일, 00,000원			000,000원
								ㅇ 식비 - 21일, 0,000원			00,000원
우측의 금액을 청구함 청구인 : 주 소 : 주민등록번호 : 계좌번호 :
								ㅇ 주‧월차수당 - 주4,월1 000,000원			000,000원
								합 계			0,000,000원
								ㅇ 고용보험료 공제			0,000원
								ㅇ국민연금보험료 공제					00,000원
								ㅇ국민건강보험료 공제					00000원
								ㅇ공제 후 지급액				000,000원
위 사실을 확인함 2018. . . 작성자 : 사업부서 성명 : (인) 확인자 : 사업부서 성명 : (인)

【붙임 9】

보 안 서 약 서

본인은 성동구 공공근로사업으로 채용됨에 따라 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 근무 중 알게 된 모든 기밀사항은 계약기간중 물론, 계약만료 후에도 외부에 일체 누설하지 않는다.

2. 직무 관련 법령을 준수하고 감독공무원의 직무상 명령에 따른다.

3. 출ㆍ퇴근시간 및 서울시의 제반 근무수칙을 엄수한다.

4. 우리부의 명예와 신용을 손상하거나 업무관련 자료를 유출하는 일이 없도록 한다.

5. 업무 수행 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 감독(담당)공무원에게 보고하고 업무지시를 받는다.

이상과 같이 성실한 자세로 근무에 임할 것이며 본인 과실로 인한 문제가 발생할 경우에는 본인이 법에 따른 책임을 지고, 근로계약 및 사업 지침에 따른 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2018.     .    .

서약자 :             (서명)

성동구청장 귀하

【붙임 10】

경력(재직) 증명서
인적 사항	성 명			주민등록번호
	주 소
경력사항	근무기간		근무부서		담당업무
1
2
3
교육훈련	교육훈련기간		시행기관		교육훈련 내용
1
2
3
4
5
근무연한	년 개월
용도
위와 같이 근무하였음(근무하고 있음)을 증명합니다. 2018년 월 일 성동구청장 (직인)
발급부서 : 발급자 : (전화번호 : 02-000-0000)