■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.11.21.>
국민연금 [√] 사업장가입자 자격취득 신고서	건강보험 [√] 직장가입자 자격취득 신고서
고용보험 [√] 피보험 자격취득 신고서	산재보험 [√] 근로자 고용 신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 제2쪽을 참고해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 같은 사람의 4대 사회보험의 자격취득일 또는 소득(보수)월액, 월평균보수액이 서로 다른 경우, 줄을 달리하여 적습니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일				처리기간: 3일(고용보험은 5일)
사업장	사업장관리번호	명칭 서울특별시한강사업본부 2021년 상반기 안심일자리사업	단위사업장 명칭 2021년 상반기 안심일자리사업	영업소 명칭
소재지 서울특별시 강변북로 257(성수동1가) 우편번호( 04770 )
전화번호	(유선) 02-3780-0726 (이동전화) *************	FAX번호 02-3780-0740
보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)
구분	성명	국적	대표자 여부	월 소득액 (소득월액ㆍ보수월액ㆍ월 평균보수) (원)	자격 취득일	국민연금	건강보험	고용보험ㆍ산재보험
자격 취득 부호	특수 직종 부호	직역연금부호	자격 취득 부호	보험료	공무원.교직원	직종	주소정근로 시간	계약 종료 연월 (계약직만 작성)	비고	보험료 부과구분 (해당자만)
주민등록번호 (외국인등록번호)	체류자격
감면 부호	회계명 /부호	직종명 /부호
부호	사유
1	윤삼숙	대한민국	[ ]예 [ ]아니오	1,450,000	2021.1.26	[o ]국민연금 ([ ]취득 월 납부 희망)	[o]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[o]고용보험(계약직 여부: [o]예, [ ]아니오) [o]산재보험
([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)
**************
01			00				561	30	2021.6.
2						[o]국민연금 ([ ]취득 월 납부 희망)	[o]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[o]고용보험(계약직 여부: [o]예, [ ]아니오) [o]산재보험
([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)
3
4
위와 같이 자격취득을 신고합니다.
2021년 1월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	한강사업본부 정수용 (서명 또는 인)	/ [ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 /○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
297mm×210mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]