2021년 서울형어린이집 신규공인 신청서

어린이집명

시설유형

□ 사회복지법인  □ 법인·단체 등

□ 민간  □ 가정 □ 협동

대표자

이름

원장

이름

생년월일

생년월일

휴대전화

휴대전화

어린이집 주소

서울특별시

어린이집

대표이메일

어린이집

전화번호

어린이집

인가일

년    월    일

수정인가이력

□ 없음 □ 있음(   년   월   일)

수정사항:

주거겸용

□ 주거 겸용 아님  □ 주거 겸용

어린이집

사용 층

전체      층 중     층

정원/현원

□ 정원：      명

□ 현원：6개월 간(2020. 9월∼2021. 2월)

월	2021년 2월	2021년 1월	2020년 12월	2020년 11월	2020년 10월	2020년 9월
현원

※ 아동 현원은 매월 말일기준 자치구 보육통합정보시스템의 이용 현황 확정자료 확인 예정

평가인증

(평가제)결과

최종(   년도  기)       등급(점)

어린이집관리시스템

□ 사용(  년  월부터)  □ 미사용

어린이집

소유형태

□ 자가   □ 임대 (전세 보증금      만원/ 월세      만원)   □ 기타

부채비율

□ 50% 미만  □ 50% 이상

부채비율 관련 제출 자료

상세하게 기재 / 칸 초과 시 별도 첨부

서울형공인

취소이력

□ 없음  □ 있음(     년   월  일)

서울형공인 응시이력

□ 0회  □ 1회  □ 2회  □ 3회 이상

행정처분 이력

개원 이후 전체기간

□ 없음  □ 있음(     년   월  일)

행정처분 사유

칸 초과 시 별도 첨부

대표자 변경 이력

□ 없음  □ 있음(     년   월   일)

서울형 공인 후 국공립 전환 의향

※ 불이익 없음

□ 있음 (공인 첫해 □  향후 □)

□ 없음

2021년     월     일

신청인 :        어린이집 대표자                  (서명 또는 인)

원  장                  (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하

※ 추가 구비서류

정부 평가인증(평가제) 결과 통보서 사본

어린이집으로 사용되는 토지·건물에 대한 대표자 부채비율 판정을 위한 “개인신용정보(보고)서”         (개인신용정보서상 부채가 있는 경우, 어린이집 자산금액(실거래가,공시지가,감정평가액 등) 함께 제출)