<붙임 2>

현지조사 사실확인서

1. 인적사항

성명		(漢字)
직명		주민등록번호
주소

2. 현지조사 확인내용

○ 성  품

○ 지역여론

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

2015. 12.  .

【 현지조사자 】

○ 소     속 :

○ 직위(직급) :

○ 성      명 :            (서명)