「관리형 주거환경개선사업 마을 영상 공모전」

출 품 신 청 서

접수번호

기 본 정 보
성 명			활동분야/역할
생년월일			연락처
소 속			이메일
주 소
참 가 자	성 명		활동분야/역할
	성 명		활동분야/역할
	성 명		활동분야/역할
공 모 정 보
공모분야	□ 영화 □ 광고 □ 뮤직비디오 □ 기타( ) (해당사항에 ☑)
작품제목
신청경로	□ 市 홈페이지 □ 공모전 사이트 □ 페이스북 □ 오프라인 홍보 □ 기타( )
상기 본인은 본 공모전의 응모조건 및 공모내용을 숙지하고 본 공모에 출품합니다. 2019년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 제출서류 1. 출품신청서, 작품설명서, 개인정보 수집 및 이용 동의서 각 1부. 2. 출품작 1점.

※ 팀을 구성하여 공모에 지원하는 경우, ‘기본정보’에 대표자 인적사항을 기입하고 참가자 명단을 작성하며, 개인지원자의 경우 ‘참가자’란은 작성하지 아니함.

「관리형 주거환경개선사업 마을 영상 공모전」

작 품 설 명 서

참가자(팀) 명

제목 및 주제 (키워드)	※ 작품의 제목 및 주제, 콘셉트에 대해 간략하게 적어주세요. ◦작품제목 : ◦작품주제 :
작 품 이미지	※ 작품의 이미지를 넣어주세요 : 영상(스틸컷 이미지)
작품설명	※ 작품의 내용을 기재해주세요.

※ 서식 안에 자유롭게 기재하시되 필요에 따라 변경 또는 추가하여 작성하시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의서

“관리형 주거환경개선사업 마을 영상 공모전”의 원활한 사업추진을 위해 개인정보 보호법 제15조 제2항 관계규정에 의거, 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 내용을 숙지하시고 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 전자우편	인적사항 확인, 공모전 운영관련 이용 등 (공지사항 통보, 시상금 수여 등)	2년

1. 수집된 정보는 보유기간 도과 후 자동폐기됩니다.

2. 개인정보는 공모전 운영 이외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

3. 참가자는 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 응모자의 인적사항 확인 등이 불가함을 이유로 접수하지 않을 수 있습니다.

상기 본인은 “관리형 주거환경개선사업 마을 영상 공모전” 운영과정에서 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

동의함

동의하지 않음

출품신청서의 내용은 모두 사실이며, 기재내용이 허위일 경우 접수 또는 수상이 자동으로 취소됨을 사전에 미리 양지하고 있습니다.

2019년     월     일

제출자            (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하

※ 자필서명을 스캔·촬영하여 동의서 내 첨부

※ 단체(팀)참가의 경우 참가자별 각 1매씩 작성