〔서식 1〕

제11회 전국노인자원봉사대축제 참가신청서

Part ② 노인자원봉사단 대축제		10/27(금) □ 10/28(토) □ 10/29(일) □
Part ③ 노인자원봉사클럽 대축제		11/9(목) □ 11/10(금)□
지자체(시·도) 명
단 체 명
단체 기본 정보	주 소:
	전 화: 팩 스:
	이메일:
대표 인솔자	이 름: 휴대폰:
우수노인자원봉사단 및 클럽 대표 프로그램 소개
프로그램명
프로그램 내용
참가신청 개요
참가 실무자 (대표 인솔자 포함)	이 름		연 락 처	성 별
시도공무원 참가자	이 름		연 락 처	성 별
총 참가인원	남: 명		여: 명	총: 명
비 고

* 참석 희망날짜에 선택해(□) 주시기 바랍니다.

〔작성 예시〕

제11회 전국노인자원봉사대축제 참가신청서

* 참석 희망날짜에 선택해(□) 주시기 바랍니다.

Part ② 노인자원봉사단 대축제		10/27(금) □ 10/28(토) □ 10/29(일) □
Part ③ 노인자원봉사클럽 대축제		11/9(목) □ 11/10(금)□
지자체(시·도) 명	000도 00시
단 체 명	싱잉파파스 노인자원봉사클럽 또는 봉사단
단체 기본 정보	주 소:
	전 화: 팩 스:
	이메일:
대표 인솔자	이 름: 휴대폰:
우수노인자원봉사단 및 클럽 대표 프로그램 소개
프로그램명	“신바람 은빛”봉사단
프로그램 내용	1. 청결운동 · 소공원, 마을골목, 소하천 등 월2회 이상 청소 2. 청소년 선도활동 · 학교 앞, 주요네거리 등 교통질서 계도 · 청소년 선도 보호 및 불량청소년 계도 활동 3. 전문봉사 · 노인전문병원, 양로원, 요양시설 등 사물놀이 봉사 4. 마을공동체 만들기 · 소하천, 소공원 등 주변청소, 꽃씨 심기, 환경정화활동
참가신청 개요
참가 실무자 (대표 인솔자 포함)	이 름		연 락 처	성 별
	홍길동		010-xxxx-xxxx	남
	김영희		010-****-****	여
시도공무원 참가자	이 름		연 락 처	성 별
총 참가인원	남: 10 명		여: 10 명	총: 20 명
비 고

〔서식 2〕

제11회 전국노인자원봉사대축제 참가자명단

연번	참가자					비 고 (봉사단명칭)
	기관명	성명	생년월일	성별	연락처
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24						공무원
25						인솔자

※ 인솔자 및 공무원의 경우 비고란에 “인솔자” 또는 “공무원” 기재바람

※ 개인정보 이용․수집 동의서 함께 제출[서식3]

〔서식 3〕

제11회 전국노인자원봉사대축제

참가자 개인정보 이용․수집 동의서

▶ 제11회 전국노인자원봉사대축제 운영에 있어서 개인정보보호법 제15조, 제17조에 명기된 관련 법률상 개인 정보 처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 인적사항 : 성명, 생년월일, 연락처, 성별

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다.

○ 보험 가입 등 운영상에 발생하는 개인정보사항 입력

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다.

○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 이용목적이 분명한 경우 개인정보를 보유할 수 있음을 안내 드립니다.

□ 기타

○ 상기 내용은 참가자 모집의 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

□‘제11회 전국노인자원봉사대축제’운영을 위한 정보 제공 및 활용에 동의합니다.

번호	이름	동의여부		확인날인	비고
		동의함	동의하지 않음
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9
10
11					실무자

(※ 인원에 따라 줄 추가 가능)

위 내용을 참가자에게 충분히 설명하고 동의 및 날인 받았음을 확인합니다.

2017년    월     일

기관명 :                (인)

담당자 :                (인)