[신청서 표지]

서울특별시 성북구 치매지원센터 운영

신  청  서

2016.  11 .

신 청 기 관 명

[서식 #1]

성북구 치매지원센터 위탁 운영 신청서

기관(법인)명

대표자 성명

소  재  지

전 화 번 호

설 립 일 자

주요사업내용

위탁신청 동기

서울특별시 성북구 치매지원센터 설치 및 운영 조례 제4조(운영의 위탁) 규정에 의거 성북구치매지원센터를 운영하기 위하여 위탁운영 사업자 공모에 구비서류를 갖추어 참가 신청합니다.

2016.    .    .

신 청 인     기관(법인)명 :

대  표  자  :                       (인)

서울특별시 성북구청장 귀하

※ 구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부, 법인등기부등본 1부(법인인 경우)

2. 위임장(대리인 신청시) 1부

3. 서약서 1부

4. 사업제안서 10부(보관용 1부, 평가용 9부)

- 일반현황 및 연혁

- 주요사업 실적

- 센터장 이력사항

- 사업계획서

※ 심사발표자료 별도 준비(PPT자료 20분 이내)

[서식 #2]

위    임    장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
『성북구치매지원센터 위탁운영』사업에 참가함에 있어 상기인을 ○○○기관(법인) 대표자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2016. . . 대표자 : (인) 서울특별시 성북구청장 귀하
※ 지참서류 : 신분증, 재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 대리인 본인이 모든 책임을 짐

[서식 #3]

서     약     서

귀 구청에서 공고한『성북구치매지원센터 위탁운영』과 관련하여 사업신청서의 제반사항을 사실에 근거하여 거짓 없이 작성하였으며, 차후 허위사실 발견 시 법적, 경제적, 행정적 제반책임과 함께 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

또한 성북구가 선정한 수탁기관 선정위원회의 평가방법 및 평가기준에 따른 심사결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2016년     월     일

서약자	법인명
	주소
	사업자등록번호		대표자	(인)

서울특별시 성북구청장 귀하

[서식 #4]

일반현황 및 연혁

의료기관명		설립년도
대 표 자		구성원수
주 소		전화번호
사업장규모
주요연혁
인력현황
시설장비
기 타

[서식 #5]

최근3년간 해당분야 사업실적

사 업 명	수행업무내용	사업기간	사업실적	비고

위 사실과 틀림없음을 확인함

2016.    .     .

의료기관(법인) 대표자 :              (인)

※ 1. 현재 수행중인 업무 포함하여 연도순으로 기재하며, 본 업무와 유관한 것   으로 최근 3년간을 대상으로 한다.

2. 해당분야 특수사업 실적, 공공부문 사업참여 실적, 지역봉사 등 기록

3. 기관, 개인(센터장) 모두 포함하여 작성

[서식 #6]

치매지원센터장(예정자) 이력사항

성 명		생년월일		직위		자격증
분 야				해당분야 근무경력		년 월
최종학교 (학위)				전 공

경 력 사 항
근무지명	근무기간 (년월～년월)	담당업무	비고

※ 증빙서류 : 센터장 재직증명서

[서식 #7]

성북구 치매지원사업 운영 계획서

※ 용지 : A4용지(용지여백: 위15㎜, 아래15㎜, 오른쪽 15㎜, 왼쪽15㎜, 머리말6㎜, 꼬리말㎜)

※ 글씨체 : 휴먼명조체 13포인트(진하게, 기울임, 음영 등은 가능)

※ 줄간격 : 180%

※ 내용 : 심사기준을 참고하여 주요내용을 포함하되 서식은 자유롭게 변경하여 기술 가능

1. 사업계획서 내용요약(5페이지 내외)

2. 지역현황 및 자원, 문제점 및 사업의 필요성 등

3. 사업실적 및 계획

○ 사업실적 : 인력 및 운영현황, 업무실적 등

○ 주요 사업계획

- 사업의 비전 및 목적, 목표, 사업추진내용, 전략 등

- 연구, 정책개발 추진계획 등

- 지역사회 유관기관과의 협력체계 및 발전방안 계획 등 구체적인 기술

4. 사업효과

5. 자체평가계획

6. 기타 참고사항 등