[ 붙임 4]

추천대상자 명부

□ 추천개요

시도	특별승진 가능인원	특별승진 추천인원	특별승진 예정일자

□ 추천인원

시·도	소 속 (부 서)	계 급	성 명 (생년월일)	현계급 임용 (근무년수)	총 내근경력 (현 계급내근)	담당 업무	징계 (연도‧ 종류, 사면‧ 말소)	물의 야기 (일시‧ 내용)
서울	00소방서 (예방과)	소방교	홍길동 (00.00.00)	‘00.00.00 (0년00월)	00년 00월 (0년00월)	건축 민원	-	언론 보도 (‘06.7.1)
부산	00소방서 (소방행정과)	소방장	이몽룡 (00.00.00)	‘00.00.00 (0년00월)	00년 00월 (0년00월)	예산	‘95 견책 (사면)	-

※ (추천) 추천순서는 가, 나, 다 순으로 작성 / (기준일) 2020. 8. 31.

[붙임 5]

청장표창 추천자 현황

소속	계급 (직위)	대외직명 (일반직)	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
00도 00소방서	소방장	예산팀장	홍길동	24-06

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2020.    .    .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장          (직급)           (성명)          (서명)

<작성 시 참고사항>

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

[ 붙임 6]

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

[붙임 7]

공적요약서(제출용)

사 진	성 명 (생년월일)		현 소속 (배치일)	현 부서 (담당업무)		현 계급 (현계급임용일)	임용구분 (최초임용일)
현계급 주요경력		재직기간			담당업무
		~
		~
		~
		~
		~
		~
현계급 주요업무 추진실적		○ ○○처리 없이 작성 ○ ○ ○ ○
자신역량		○ ○

[붙임 8]

근 무 경 력

시도	소방서	부서	계급	성명
서울	00소방서	화재예방과	소방장	홍길동
최초임용일	총 재직기간	총 내근경력	당해계급임용일	당해계급 내근경력
2009.09.01.	10년 00월	04년 00월	2015.09.01	02년 10월

임용일	계급	부서			담당업무
		시도	소방관서	부서
0000.00.00	소방사	서울	00소방서	00119안전센터	운전
0000.00.00	소방교	서울	00소방서	화재예방과	건축민원

작성확인	작성자	소방행정계장	소방경		(서명)
	확인자	소방행정과장	소방령		(서명)

[붙임 9]

제도개선 등 증빙자료 요약(제출용)

소속・성명	서울 ○○소방서 소방○ 홍길동
제 목	(※ 한줄 이내로 간략히 작성)
○ 문제점 - - ○ 개선사항 - - ○ 반영결과 - - ○ 개정사항 활용 - - ※ 증빙자료(관련공문 첨부) - 특수시책은 관련공문 첨부

[붙임 10]

청장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		계급(직위)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 청장표창(특진) 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창(특진)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

.       .       .

(피추천인 성명)                    (서명)

[ 붙임 11]

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업	소방공무원				(8)소 속		○○소방서 ○○과
(9)계 급			(10)직 위				(11)대외직명			일반직표기
(12)근무기간	20년 05월(추천일기준)				(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
* 공적사항에 있는 실적위주(미사여구 제외) 6하 원칙에 따라 작성(반드시 준수)
(15) 추천훈격		소방청장		(16) 추천순위				미기재
조 사 자
(17)소 속				(18)직 위
(19)직 급				(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일
추 천 관 ○○ 시도지사 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항
※ 작성요령 - 작성기준 : 당해계급 추진업무(주요공적, 창의성, 난이도) - 화재·구조·구급 등 현장출동 건수는 기재하지 말것 - 본인 혼자가 아닌 팀단위 업적은 본인의 공적으로 기술하지 말고 그 팀의 구성인원 및 팀 단위에서 본인의 역할 등으로 업적 명확히. - 증빙자료는 붙임7 자료로 첨부