【서식2】

정부포상 및 개인정보이용 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명 (단 체 명)
생 년 월 일 (사업자등록번호)
주 소

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 관련 기관에서 공적확인과 심사 등을 위해 본인의 개인정보를 수집‧보유하는 것, 인적사항과 공적내용이 관련 기관 홈페이지 등에 게재되는 것, 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보 등에 게재되는 것, 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상 제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.   .    .

성명            (서명)