붙 임		지자체명 (광역 기초)

※ 사찰 1개소당 기본양식 1장으로 제출

추가 증빙자료(사진, 문헌, 건축물대장, 토지대장 등) 별도 첨부

사찰명/사찰 위치
소속종단명
주지명			○○○(법명)
복원대상 건조물명
	건조물 종류		다포계, 익공계, 민가·일반와가, 누각·정자, 보호각, 일각문, 협문, 사고석담장, 막돌담장, 토담, 돌담, 배수로, 성곽, 석축 등 종류 기입
	건조물 면적
	건립연도
	소실연도
	소실사유
	건축물대장 등재여부
복원예정지 토지
		토지소유자
		토지 지목