〔별지 1 호]

빗물관리시설 설치 지원금 신청서
신청인	성 명					전화번호
	주 소
	주민등록번호			- 뒷자리는 생략
설 치 기 간
설 치 위 치				서울특별시 구 동 -
대상시설물현황			층수		지하 층 지상 층		건축면적			㎡
							대지면적			㎡
설치시설	빗 물 침투시설		시설 내역		침투통( ), 침투트렌치( ), 침투측구( ) 투수성포장( ),투수성보도블럭( ),기타( )
			설치 개소				설치면적			㎡
							시설규격
	빗물저류 (저장)시설		용량		㎥		집수면	지붕( ),벽면( ) 기타( )
			재질				집수면적				㎡
	빗 물 이용시설		시설 내역		스크린( ),여과시설( ),약품시설( ),기타() ※저장조는 빗물저류(저장)시설란에 기재
			용도
설치소요금액
서울특별시 물의재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물관리시설 설치 비용을 지원받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
구비서류		빗물관리시설 설치(이용)계획서 및 도면 [견적서, (공사원가계산서, 일위대가서 등)]

[별지 2 호]

빗물관리시설 설치(이용)계획서
작성인		■건물주본인			성 명					전화	일반전화
											휴대전화
		□ 건물 관리자			주 소
		□시설 시공자			주민등록번호 (법인등록번호)
설치 장소			층 수		지하 층		건축 면적			㎡	건물용도
					지상 층		대지 면적			㎡
			소재지								설치예정일
											설치완료 예정일
처리 방법			물리적(√),물리화학적( ),물리생물학적처리( ),기타( )
설치시설	■빗물 이용시설			용량					집 수 면		지붕(√),벽면( ),기타( )
									집 수 면 적
				용도					시 설 내 역		저장조(√),스크린( ),여과시설
											(√),약품시설( ),기타(√)
	□빗물 침투시설			시설 규격							설치개소	개소
				용도							설치면적	㎡
				시설내역		침투통( ), 침투트렌치( ), 침투측구( ), 투수성포장( ),
						투수성보도블럭( ), 기타( )
	□빗물 저류 (저장) 시설			용량		ℓ			집 수 면		지붕( ),벽면( ),기타( )
						( ㎥)			집 수 면 적		㎡
				용도					시 설 내 역		저장조( ),스크린( ),여과시설
											( ),약품시설( ),기타( )
시 공 예정자			상 호 (명칭)						대표자
			사업장소재지
서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물관리시설 설치비용을 지원받고자 설치(이용)계획서를 위와 같이 작성 제출합니다.
20 년 월 일
작성인 서명 또는 인
서울특별시장 귀하

〔별지 3호 ]

빗물관리시설 설치에 대한 서약서
신청인	성 명
	주 소
설 치 위 치
설 치 시 설
1. 서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물관리시설의 설치비용을 지원받고자 설치(이용) 계획서를 제출하였으므로 설치비 일부를 지원 받아 설치한 후에는 빗물이용시설에 대한 관리를 철저히 하고 적극적으로 빗물을 이용하도록 하겠습니다. 2. 빗물이용시설 설치 후 정당한 사유없이 이용 및 유지관리를 하지 않을 경우 규정에 의해 환수될 수 있음을 확인하였고, 이에 동의합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하

〔별지 4 호 ]

빗물관리시설 설치완료 신고서
설치자	성 명					전화번호
	주 소
	주민등록번호			- 뒷자리는 생략
설 치 위 치			서울특별시 구 동
설 치 완 료 일
준공(사용승인)일
설치시설	빗 물 침투시설		시설 내역		침투통( ), 침투트렌치( ), 침투측구( ) 투수성포장( ),투수성보도블럭( ),기타( )
			설치 개소				설치면적			㎡
							시설규격
	빗물저류 (저장)시설		용량		㎥		집수면	지붕( ),벽면( ) 기타( )
			재질				집수면적				㎡
	빗 물 이용시설		시설 내역		스크린( ),여과시설( ),약품시설( ),기타() ※저장조는 빗물저류(저장)시설란에 기재
			용도
설 치 금 액
위 내역과 같이 빗물관리시설을 설치하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
구비서류		1. 설치 전․후 사진 2. 설치비용산출내역서