2019년도 성북구 소규모 마을배움터 사업신청서

모임명				사업명
제안자	대표제안자①	•성명 : (☎ : / e-mail : )
	제안자②	•성명 : (☎ : / e-mail : )
	제안자③	•성명 : (☎ : / e-mail : )
모임현황		• 참여자 수 : 명	• 마을 강사 : 명			• 보조강사 : 명
모임장소
사업목적
주요 활동계획
사 업 비		총 원		강사비	원
				보조강사비	(10인이상인 경우만 신청가능) 원
위와 같이 2019년 성북구 소규모 마을배움터 사업을 신청합니다. 2019년 월 일 신청자(단체대표자) : (서명/날인 생략) <구비서류> 1. 운영계획서 1부. 2. 참여자 명단 1부. 3. 공간사용확인서 1부. 성 북 구 청 장 귀하

『사 업 명』 운영계획서

▢ 사업목적(기대효과)

※ 이 사업을 통해 귀하가 속한 모임과 마을이 변화하기 바라는 내용을 5줄 이내로 간략하게 작성

▢ 주요 활동 계획(사업내용)

※ 사업내용을 5줄 이내로 간략하게 작성

▢ 세부사업(프로그램)별 운영계획

실행일정

사업내용 및 추진방법

월  일(요일) ~

월  일(요일)

- 배움 목표 :

- 배움 대상 :            (총 참여자수 :    명)

- 배움 시간 :    시간(총  회, 1회당  시간)

- 배움 장소 :

- 회차별 강의내용

회차	강의 내용	회차	강의 내용

- 마을강사(소속) :

※ 소속 없는 일반 재능기부 마을주민인 경우 ‘이름(재능기부자)’로 기재

▢ 참여자 모집 및 관리 계획

구분	추진내용 및 방법
모집홍보 계획	※ 참여주민 5인이 확보된 모임으로, 추가모집계획이 없는 경우 작성할 필요 없음.
참여 지속·연계 방안 (동아리 활동 계획)

▢ 타 주민모임/단체/기관과의 네트워크 계획

주민모임/단체명	교류내용 및 방법

※ 성북구내에서 타 주민모임/단체/기관(구청포함)과의 일상적인 정보교류 및 공동사업 내용과 역할 계획 등을  작성해주세요.

▢ 필요 강사비 지출 계획

(작성예시)                                                           (단위: 원)

	금액(천원)			산출내역(원) (구 지원금과 자체부담금을 구분하여 내역 작성)
	계	지원금	자부담
강사비	1,920,000	1,440,000	480,000	- 60,000원(2시간)×24회=1,440,000원(구 지원) - 20,000원×24회=480,000원(자부담)
보조강사비	720,000	720,000		- 30,000원(2시간)×24회=720,000원(구 지원) 10인 이상만 가능
합계	2,640,000	2,160,000	480,000

『모 임 명』 참여자 명단

※ 강사는 구분란에 별도 표시

연번	소규모 마을배움터 참여자 인적사항
	성명	성별	연령	주 소 (거주동 또는 활동거점동)	연락처	메일	개인정보 취급동의	구분
1							□ 동의	마을강사
2							□ 동의	보조강사
3							□ 동의
4							□ 동의
5							□ 동의
6							□ 동의
7							□ 동의
8							□ 동의
9							□ 동의
10							□ 동의
11							□ 동의
12							□ 동의
13							□ 동의
■ 개인정보 취급방침 및 활용 동의 개인정보 수집이용·목적 : 수집한 개인정보는 소규모마을배움터 지원 사업 심사 증빙 자료로만 사용합니다. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 연령, 주소(거주동), 연락처 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보 등은 소규모 마을배움터 사업 종료 후 파기 동의거부권 및 거부에 따른 불이익 : 원칙적으로 개인정보보호법에 의해 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 증빙자료 미확인으로 평가 대상 제외됩니다. 위 개인정보 취급 방침에 동의합니다. 소규모 마을배움터 대표 김 성 북 (서명)

소규모 마을배움터 공간 사용 확인서

◦ 모 임 명 :

◦ 사 업 명 :

◦ 일    시 : 2019.  .  . ~  .  . 매주  요일   :  ～  :

◦ 활동공간

- 소유주 :

- 주  소 :

위 모임이 2019년 소규모 마을배움터 사업을 운영함에 있어

사업기간 동안 본 공간을 사용함을 확인하는 바입니다.

2019.   .    .

소유주  홍 길 동   (서명 또는 날인)