[ 별지서식 ]

( 전 면 )

빗물관리시설 설치 확인서
승인기관		실 · 국/자치구 : 부서명 : 과
		연 락 처
설 치 자		성 명						전화번호 (휴대전화)
(시행자)		주 소
관 리 자		성명(기관명)					전화번호 (휴대전화)
설 치 위 치
설 치 완 료 일
준공(사용승인)일
구 분			종 류		규 격				수 량			빗물관리량(㎥/hr)
설치시설	빗 물 침투시설 (개,m,㎡)		침투통(개)
			침투트렌치(m)
			침투측구(m)
			투수성 포장(㎡)
			투수성 보도블럭(㎡)
			기 타
	빗 물 저류시설 (㎥)		저류용량(㎥)
			빗물이용 가능여부(√)			□ 가 능 □ 불가능
서울특별시 물순환 회복 및 저영향개발 기본조례 제11조 제2항에 따라 빗물관리시설 설치 내역을 통보합니다. 년 월 일 서울특별시장 귀하
구비서류		1. 건물에 부속한 설치 위치(배치도) 2. 빗물관리시설 설치 전 · 후 사진

( 후 면 )

1. 건물에 부속한 설치 위치도(배치도)
2. 빗물관리시설 설치 전 · 후 사진
설치 전	설치 후

감 리 확 인 서

■ 대지위치 :

■ 건 축 주 :

■ 규   모 :

■ 연 면 적 :

■ 용   도 :

■ 빗물관리시설 설치 내역

- 침투트렌치 W400 66m

- 침투통 정방형통 W300A 3ea

- 빗물저류시설 : 규격

- 빗물이용시설 : 규격

상기 지번상의 사용승인신청서를 제출하면서「물순환 회복 및 저영향개발 기본조례」제11조 제2항에 따라 빗물관리시설 설치내역 및 시공과 관련하여 적법하게 시공하였음을 확인합니다.

2017.      .       .

○ ○ ○ 건축사 사무소

건축사  ○ ○ ○ (직인날인)