【서식2】

개인정보 수집∙활용 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

피추천인	성 명		생년월일		전화번호
	주 소

□ 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 1년

□ 동의내용

위 본인은「대한민국 S.A.V.E. 영웅」으로 추천됨에 따라 아래 사항에 동의합니다.

1. (재)베스티안재단 및 관련기관에서 본인에 대한 공적 확인 조회 등을 위해 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소)를 수집·보유하고 이용하는 것에 동의합니다.

2.「대한민국 S.A.V.E. 영웅」으로 선정될 경우, (재)베스티안재단 및 소방청에서 수상자 및 미담을 홍보하기 위하여 보도자료, 각종 간행물 및 인터넷 등에 사진 및 음성 등 본인에 대한 소개자료, 주요경력 및 공적내용을 게재하는 것에 대하여 동의합니다.

2019.   .    .

성 명                (서명)

(재)베스티안재단 이사장 귀하