【별첨 1】 신청인 작성

20 년 저소득층 연탄쿠폰 지원 신청서

인 적 사 항	성 명					생년월일
	주소
	전화번호				휴대폰						가족수 (실거주자)
지원대상 구 분	1. 수급권자			□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여
	2. 차상위계층			□ 차상위계층
	3. 소외계층			□ 독거노인(등본상) □ 독거노인(등본상은 아니나 실제 독거노인인 경우)주) □ 장애인 □ 한부모가족
				주) 소외계층의 “독거노인” 중 등본상 동거인이 있지만 부득이 선정할 경우 담당 공무원은 부양 의무자의 부양기피․거부사실, 독거(생활)환경을 확인 후 지원대상 선정 사유를 증명하는 서류(사회복지사 면담서류, 소득증빙서류 등) 및 의견을 반드시 구비(기재)하여 해당 읍·면·동장 결재(추후 현장점검시 확인)
에너지 바우처 관련 사항	하절기 에너지바우처 신청 유무			□ 신청 □ 미 신청
	동절기 에너지바우처 신청 또는 사용(예정) 유무			□ 신청 □ 미 신청 ※ 동절기 에너지바우처 신청체크시 연탄쿠폰 지원 불가
	타 난방 연료 전환 계획(또는 희망) 유무			□LPG □도시가스 □전기 □지역난방 □등유 □기타(연탄외)□계획없거나 희망하지 않음
연 탄 사용실태	연간 연탄 사용량			장
	연간 연탄 사용기간			개월
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 연탄쿠폰 지원대상 선정에서 제외되는 것을 감수하며, 에너지법 시행령 제13조의2 2호에 따라 본인과 본인이 속한 세대의 세대원이 이번 연도에 동절기 에너지이용권, 등유바우처(13조의2 2호 가목), 연탄쿠폰(13조의2 2호 마목) 등을 중복하여 신청하지 않을 것을 확인합니다. (단, 하절기 에너지이용권 발급 신청은 가능) 20 . . . 신청인 성명 : (인)
선정 의견	*수급권자, 차상위계층, 한부모가족, 장애인, 독거노인(등본상)은 선정의견 없이 증빙서류로 갈음								확인	담당공무원
										직급		성명		서명
										7급		홍길동		홍길동
									전화번호	담당공무원 직통번호 000-000-0000
제출 서류	1) 신청서 1부. 2) 저소득층 증빙서류 1부(지자체 보관용). * 지원대상 구분에 따라 증빙서류 택일 -수급권자 증빙서류(생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여) - 차상위계층 증빙서류 - 한부모가족 증빙서류 - 장애인 증빙서류 - 주민등록등본(독거노인용) 3) 개인정보 수집·이용 동의서 1부.

주)  지원대상자 전수조사를 위해 신청서 내용을 명확히 기재하여 주시기 바라며, 미기재, 내용오류 등으로 인해 대상자 선정에 제외가 될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

한국광해관리공단

한국광해관리공단은 연탄쿠폰 사업 관련 업무에 필요한 개인정보의 수집•이용을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집•이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람, 정정⋅삭제, 처리정지, 이의제기 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보침해 시 개인정보처리방침 제20조(권익침해 구제방법)을 통해 구제받을 수 있습니다.

■ 개인정보의 수집‧이용

○ 개인정보의 수집‧이용 목적	- 연탄쿠폰의 대상자 선정, 연탄쿠폰 인쇄 및 배부 - 고객의 요청에 의한 민원처리 - 통계관리 및 정책자료로 활용
○ 수집하려는 개인정보의 항목	- 필수항목 ⦁ 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰번호 포함) - 선택항목 ⦁ 가족수, 타 연료 전환 계획 또는 희망 여부, 연간 연탄사용량, 연간 연탄사용 기간
○ 개인정보의 보유 및 이용기간	- 본 수집‧이용 동의일로부터 연탄쿠폰 대상자 선정, 연탄쿠폰 인쇄, 연탄쿠폰 배부, 연탄쿠폰 대금지급, 고객의 요청에 따른 민원처리 등 수집‧이용 목적달성 시 까지 - 법률상 보존의무가 있는 경우 그에 따른 보존기간 까지
○ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용	- 신청인은 본 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 연탄쿠폰 대상자 선정 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 개인정보의 수집‧이용에 관하여 고지를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 위와 같은 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

(앞 면)

■ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
지원대상구분 (수급권자, 차상위계층, 한부모가족, 독거노인, 장애인)	지원대상 조회 확인	본 수집‧이용 동의일로부터 연탄 바우처 대상자 선정, 연탄쿠폰 인쇄, 연탄쿠폰 배부, 연탄쿠폰 대금지급, 고객의 요청에 따른 민원처리 등 수집‧이용 목적달성 시 까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 지원대상 조회 확인을 할 수 없어 지원업무에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 민감정보의 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 위와 같은 민감정보의 수집·이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
중앙행정기관의 장 또는 지방자치단체의 장	- 지원대상 조회(수급권자, 차상위계층 한부모가족, 독거노인, 장애인) - 연탄쿠폰의 배부 및 대상자 선정 - 타시도 전입‧전출시 주소지 확인	성명, 주소, 전화번호, 생년월일 (수급권자, 차상위계층, 한부모가족, 독거노인, 장애인)	- 본 제공 동의일로부터 연탄쿠폰 배부‧차년도 대상자선정 등 수집‧이용 목적달성 시까지 - 법률상 보존의무가 있는 경우 그에 따른 보존기간까지
에너지복지사업 전담기관,주관기관	타 에너지바우처 이중수급 방지 에너지복지사업 통계 관리	성명, 주소, 전화번호, 생년월일	- 본 제공 동의일로부터 이중수급 방지 등 수집‧이용 목적달성 시까지 - 법률상 보존의무가 있는 경우 그에 따른 보존기간까지
연탄쿠폰 제작기관	연탄쿠폰 제작	성명, 주소	- 본 제공 동의일로부터 이중수급 방지 등 수집‧이용 목적달성 시까지

※ 신청인은 본 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 연탄쿠폰 미배부, 연탄쿠폰 배부지연 등 불이익을 받으실 수 있습니다.

□ 위와 같은 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2019년    월    일

본인    성명                   (서명 또는 인)

한국광해관리공단 이사장 귀하

(뒷 면)