2019년 「지자체 연계 우리동네 과학클럽」 지원 신청서
기본사항	단체명		⇒소속 단체명 기재
	단체소개
	소속지역 (광역시/도)		□서울 □부산 □대구 □인천 □광주 □대전 □울산 □세종 □경기 □강원 □충북 □충남 □전북 □전남 □경북 □경남 □제주
	활동지역
	활동명		⇒사회문제와 과학기술을 통한 해결방법이 드러나도록 기재 예시) 골목길 범죄(사회문제)예방을 위한 위험 알리미 앱 개발(과학기술활용)
	문제 유형		건강, 환경, 문화, 생활안전, 재난재해, 에너지, 주거·교통, 가족, 교육, 사회통합, 기타 등 자유롭게 기재
	활용 과학 기술		⇒사회문제를 해결하기 위한 대표 과학기술 서술
	활동기간		협약체결일로부터 ∼ ’20.2.29
대표자	성명					직업
	휴대전화					전자우편
	자택주소
참 여 자		성명		소속기관	직위		휴대전화		전자우편
활동지원금		50,000,000원 이내 (선정평가 과정 중 조정될 수 있음)
지자체의 추천에 따라 본 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 또한 선정과정을 준수하며 이에 대한 결과에 이의를 제기 하지 않겠습니다. 2019 년 월 일 사업 책임자 ◯ ◯ ◯ (인) 한국과학창의재단 이사장 귀하

반드시 대표자 서명이나 도장 스캔하여 삽입

<양식>

2019년「지자체 연계 우리동네과학클럽」

운영 계획서

2019. 9. 00

지자체명

단체명

Ⅰ	활동 요약서

단 체 명			단체 유형	법인(재단법인, 사단법인), 학교법인, 출연기관, 사회적 협동조합 등 기재
단체소개
활 동 명
클럽 활동 구성원 수	명
협력기관	과제 추진 협력기관이 있는 경우 해당 기관명 기입
운영지역	시군구
	읍면동
활동목표	계량 (해당사항)	세미나 개최 운영 횟수/회, 수혜자 수/회, 개발건수 (보급건수)/개
	비계량
활동 추진체계	다른 기관과 협력 및 네트워크 형성 활동 시 역할 분담 구분 등 (예시)
문제설정	이번 사업을 통해 해결하려고 시도하는 사회적 문제는 무엇인가? 시민들이 문제해결 필요성에 얼마만큼 동의하고, 시급하게 느끼는가? 주어진 문제는 과학기술로 해결이 가능한가? 문제를 해결해야 하는 이유는 무엇인가? 등 자유롭게 작성 방법예시) 시민의견 설문조사, 민원, 공공 및 지자체 오픈데이터 등 빅데이터 분석을 통한 사회문제 발굴 등
해결방법	주어진 문제를 시민과 전문가와 해결할 수 있는 방법은 무엇인가? 지역의 기업이나 대학, 연구소 등과 협업할 수 있는 부분이 명확한가? 시민참여를 통한 사회문제 해결은 어떻게 진행할 예정인가? 등 구체적인 내용을 작성
실현가능성	누구와 함께 주어진 문제를 해결할 것인가? 참여자 혹은 참여기관에게 주어진 구체적인 역할은 무엇인가? 사회문제 활동을 추진할 수 있는 실용적인 공간과 시간적 여유가 있는가? 추진 과정과 결과를 시민들이 직접 활용할 수 있는가? 등 현실적인 내용을 작성
기대성과	이번 사업을 통해 해결된 문제가 사회적으로 얼마나 긍정적인 영향을 미쳤는가? 도출한 문제 해결 결과를 지속적으로 활용하여 다른 사업이나 상황에 적용하는 것이 가능한가? 등 사업 종료 후 예상되는 성과를 작성
신청금액	50,000,000원 이내 * 선정심사 시 신청금액은 조정될 수 있음

※ 3쪽 이내로 작성

Ⅱ	활동 계획서(세부)

1. 사업환경 분석

* 2페이지 이내 작성

□ 단체 소개 * 단체의 설립 목적, 조직현황, 주요 실적 등

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 협력 현황 * 이번 사업을 위해 협력할 기업·대학·연구소 등 협력기관 정보

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 환경 분석 * 사회문제를 도출한 지역환경 및 여건 분석

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

2. 인력 현황 및 가용시설

□ 참여인력

역 할	성 명	소속/직위	학위	전공	참여율
사업책임자	김○○	○○○대학교 / 교수	박사	생명공학	30%
실무운영자	이○○	○○○초등학교 / 교사	석사재학	교육학	50%
학생연구원	박○○	○○○대학교(원)	학사	생물학	100%
운영자문	최○○	○○○대학교 교수	박사	물리학	5%

□ 자문인력

구분	이름	소속/직위	주요 활동 내용 및 특이사항
자문인력
기타

□ 가용시설 및 기기

연번	시설/기기명	활용내용
	회의실
	OO기타

3. (사회문제해결과제) 세부 추진 내용

□ 문제 설정 * 문제를 인식하고 발굴하는 과정 기재

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 추진방법 * 문제해결 추진전략, 세부 활동별 추진전략 등 기재

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 추진체계 * 기업·대학·연구소 등 협력체계 구축방안 기술, 도식적으로 표현

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 기대효과 * 측정 가능한 지표 및 구체적인 수치를 포함한 사회적 파급효과 기재

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

4. 지역의 과학문화 실태조사

□ 협력 기관 정보 * 실태조사 추진을 위해 협력기관을 활용하는 경우

◦ 기관명, 기관활동소개 (활동내용 1줄 내외로 요약), 협력인원 수 등

□ 조사 방법 * 지역 과학문화실태조사를 위한 조사 방법 기재

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

◦ 유형별 조사방안

- 기관, 인프라

* 과학관, 학교, 기업, 정부기관, 연구소, 체험기관, 단체 등 모든 현황

- 콘텐츠 및 프로그램

* 지역 고유의 과학문화 콘텐츠 및 프로그램 정리

- 온라인 플랫폼 (과학기술 관련 홈페이지, 유투브, 인스타그램, 페이스북 등)

- 기타 과학문화 자원

* 지역 특유의 과학문화 자원(자연환경, 유적 및 유물 등)

실태조사 범위, 방법 등 가이드는 과제 선정 후 재단에서 기본 가이드 제공 예정이며, 실태조사를 실제로 수행할 수 있는 인력이나 협력기관은 사전에 반드시 확보할 수 있도록 권고

5. 시민과학단 활용계획

* 참여 시민과학단 참여자 정보 기재

성 명	소속/직위	참여 동기	역 할
김○○
이○○
박○○
최○○
계획서 제출 전 시민과학단 모집이 완료되지 않은 경우 과제 선정 후 시민과학단 선정·활용 계획을 구체적으로 기입

□ 시민 참여 및 과학문화 확산 활동 계획

* 이번 시민과학단 등 과학기술문화 확산을 위한 활동에서 시민참여계획 작성 (시민참여 증진 방법과 활동 및 사업 수행 시 시민역할 등)

※ 지역 생활시설 (도서관, 문화센터, 동사무소, 과학관, 대학교) 등에서 수행 활동을 지역 시민에게 알릴 수 있는 포럼 및 세미나 등 행사개최 2회 이상 필수

<문제설정단계>

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고

<문제해결단계>

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고

<성과확산단계>

◦ 작은 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고

6. 사업목표 및 성과

□ 계량·비계량 목표 * 사회문제 해결, 시민참여, 과학문화확산 측면에서의 계량·비계량 목표를 선정하여 작성

항목		목표
		계량 목표	비계량 목표
사회문제 해결
시민참여
과학문화 확산

□ 최종성과물 * 예상되는 최종성과물의 형태

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

□ 홍보 및 성과 확산 계획

* 예상되는 홍보계획 작성

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

Ⅲ	추진일정

일정	추진계획	주요내용	비고
(예시) a월 a일∼b월 b일
b월 b일∼b월 b일
c월 c일∼c월 c일
2019. 10월 aa일

□ 월별 활동 내용 * 핵심 활동 내용을 자유롭게 서술

◦ 제목 : 휴먼명조 15pt

- 본문 : 휴먼명조 15pt

* 참고사항 : 중고딕 13pt

Ⅳ	지원금 집행계획

		(단위 : 천원)
비목/세목/ 세세목	소요예산	비율	지출내역 및 산출근거	비고
인건비
내부 인건비			․활동 관련 인건비(참여인력) - 금액 x 개월 수 ※ 개별 계좌송금으로 지급(세금신고 및 납부)	총 사업비의 20% 이내
연구장비‧재료비
기자재 및 시설비			․기기‧장비 구입비 : ※ 기기 구입 품목 등 정확히 작성 ※ 추후 기기 및 장비 납품 사진 첨부	총 사업비의 5% 이내
재료비·전산처리비			․시약‧재료 구입비 : ※ 추후 재료 사진 첨부
시제품 제작비			․연구 관련 시제품 :
사업활동비
전문가활용비			․전문가활용수당 ※ 전문가 활용요령 준수 - 금액 x 횟수	제한 없음
세미나 개최비			․장소대여료 : - 금액 x 횟수
기술정보활동비			․기술정보 수집 비용 - 정보수집내용, 정보수집원, 내역 등
인쇄·복사·제작비			․자료인쇄‧복사비 : - 금액 x 횟수 등 계상
수수료			․우편료, 택배비 등 : ※ 간이영수증 불가
사업추진비
국내여비			․시내, 국내출장비 : - 금액 x 횟수 x 참가자 수 ※ 과제 수행과 무관한 출장 불인정 ※ 과제 수행 관련 시외 출장 시, 교통비 실비지급	총 사업비의 5% 이내
회의비			․회의비 : - 금액 x 횟수 x 참가자 수 ※ 과제 수행과 무관한 회의 불인정 ※ 회의장 대여료, 전문가 활용비는 제외 ※ 1회 1인당 2만원 초과 집행 불가 ※ 회의참가자 명부 및 서명, 회의록 작성
총 계	50,000

※ 제출한 예산 사용 계획서는 재단에서 검토 후 과학기술진흥기금법 등 국가예산활용안내지침에 어긋나는 경우 재단에서 조정 요청 할 수 있으며, 이 경우 예산 사용계획을 수정해야 함(추후 사용계획이 변경될 경우에도 재단에 승인 필요)

※ 지원금 사용실적 정산결과 계획 대비 비목이 안 맞거나 부적정 집행금액은 환수

Ⅴ	향후 연구결과 활용방안

□ 시도 인프라 연계한 연구결과 활용·발전 방안

◦

-

※

□ 향후 행사 협력방안

◦ 연구결과는 향후 개최되는 2020 대한민국과학축제 (4월 개최 예정)에서 전시 혹은 시연할 수 있어야 하며, 시연방안 기입

-

※

□ 기타 자유제안

붙임1		서약서

서명 후 스캔하여 이미지로 삽입

서 약 서

○ 과 제 명 :「2019년 우리동네 과학클럽」

○ 단 체 명 :

한국과학창의재단 ｢2019년 우리동네 과학클럽｣의 지원을 받고자 과제수행계획서를 제출합니다. 과제지원 및 수행 전 과정에서 아래 사항을 준수할 것을 서약하며, 계획서 상에 기재된 내용이 사실과 다른 경우, 지원금 환수 및 향후 과제 지원 자격 제한 등의 불이익 조치를 당하더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 과제수행계획서에 의거하여 성실히 과제를 수행할 것을 서약합니다.

2. 관련 규정 및 지침을 준수하여 지원금을 사용할 것을 서약합니다.

3. 지원금을 활동 목적 외로 집행한 경우, 관련 법 규정에 따라 지원금 환수, 참여제한 및 관련 정보를 대외에 공개 하는 등의 조치에 동의합니다.

4. 본 과제 수행자는 재단 주관의 각종 우리동네 과학클럽 관련 행사 참여에 적극 협조하겠습니다.

5. 본 과제 수행자는 재단에서 우리동네 과학클럽 사업 관련 자료의 제출 요구 시, 성실히 응하겠습니다.

6. 본 사업은 복권기금의 재원으로 조성된 과학기술기금의 지원으로 추진되는 바, 과제 수행 결과물에 대한 지적재산권 및 저작권, 저작인격권 등 지적재산권에 관한 제반 권리를 한국과학창의재단과 공동 소유하는데 동의합니다.

2019년    월    일

사업 책임자		(인)

한국과학창의재단 이 사 장 귀하

붙임2		개인정보 수집‧이용 동의서

반드시 과제 참여 인력 전원 서명 후 스캔하여 이미지로 삽입

과제 참여자의 개인정보 수집·이용 동의서 [참여인력 전원 작성]
소속기관	성명	직위	생년월일	개인정보 이용 동의(서명)
1. 본인은 한국과학창의재단의「우리동네를 과학클럽」공모와 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 우리동네 과학클럽 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ② 총괄책임자와 참여자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ③ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 등 2. 본인은 한국과학창의재단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2019년 월 일
한국과학창의재단 이 사 장 귀하