[서식 1]

※ 《작성시 참고사항》을 숙지하여 반드시 작성예시에 따라 작성 바람

정부포상 추천자 현황 (민간인․재직공무원․단체)

○ 포상명 : 외국인 정착 지원 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도·종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시·내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
《예시》
○○ 회사	사장	이몽룡	동탑 산업	30-02 -19	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발1 과징금1	명단 공개	무	무	무	-	언론보도 (06.7.1)
○○ 회사	부장	성춘향	석탑 산업	20-02 -19	무	-	-	무				-	무
○○○ 도 ○○ 시	행정 주사	허생	옥조 근정	25-02 -19	무	무	-	-				’95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20  .   .   .

작성자 포상담당	(직급)	(성명)	(서명)

확인자 총무·인사과장(팀장)	(직급)	(성명)	(서명)

《 작성시 참고사항 》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 도로명주소(로, 길, 읍면) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사·(주)의 표기를 명확히 함

② 상훈업무관리시스템의 서훈추천자관리 화면에 표기된 수공(재직)기간

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재

※ 조회기관：경찰청 과학수사관리관 범죄분석담당관실(☎02-3150-1960∼61)

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재미보고, 중대산업발생 사고) 및 고용노동부 공고번호 등을 기재

※ 고용노동부 산재예방정책과(☎044-202-7693)

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 공정거래위원회 심판총괄담당관실(☎ 044-200-4127)

⑥ 임금체불에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 고용노동부 근로기준정책과(☎ 044-202-7537)

⑦ 국세·관세 및 지방세 체납 여부는 행정정보공동이용센터(www.share.go.kr)의 e하나로민원(행정정보공동이용업무포털)에서 체납액이 없다는 사실을 추천기관이 직업 조회하여 그 결과를 기재(☎ 행정정보공동이용센터 1600-8200)

※ 국세：국세청 징세과(☎044-204-3028),

관세：관세청 세원심사과 (☎042-481-7646),

지방세：행정안전부 지방세정책과(☎042-205-3815)

⑧ 징계처분·불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면여부를 표기

⑨ 감사원·검·경 등 조사·수사개시, 기소, 민·형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③∼⑨ 작성시 조회·확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

조회· 확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

[서식 2]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

⚪ 경찰․검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

⚪ 형사사건으로 기소된 경우

⚪ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

⚪ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여        필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나       제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재․입력한 자는 5년 이하의 징역 또는       5천만원 이하의 벌금에 처한다.

정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20   .   .

성명 :             (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[서식 3]

장관표창에 대한 동의서

(피추천인(개인) 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라 행정안전부 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

20  .    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

[서식 4]

장관표창에 대한 동의서

(피추천기관(단체) 작성용)

□ 인적사항

기관명
소속(주소)		대표전화

□ 동의내용

위 기관(단체)은 장관표창 대상으로 추천됨에 따라 행정안전부 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 기관(단체)정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 기관(단체)정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

20  .    .    .

(피추천기관명)                    (서명 혹은 관인)

[서식 5]

이  력  서

1. 인적 사항
소 속			직 위		사 진
성 명	한글		직 업
	한자		주민등록번호
연락처			나이
주 소

2. 학력 및 경력 사항
연월일	학력 및 경력 사항	비고

3. 상벌사항
연월일	내 용	시행청

4. 추천 제한여부 확인사항 (※ 해당되는 경우 상세 내용 기재할 것)
구분	내 용	비고
범죄경력사항
고액·상습체납
산업재해 명단공표
불공정거래 위반사항
임금체불사항

위 사실과 틀림없음.

년    월    일

성  명 :   (자필작성)   (인)

※ 기재 요령(제출 시 삭제 후 제출)

- 학력 및 경력 사항은 가능한 상세히 작성

- 상벌사항 중 수상은 시상기관명(정부기관, 단체, 민간기업 등 포함)과 수상내용을 망라하여 기재

- 이력서의 칸이 부족할 때에는 별지로 작성 첨부

- 단체의 경우는 대표자의 이력사항을 기재

[서식 6] 정부포상용

공 적 조 서 (개인용)

(앞 쪽)

성        명

홍 길 동

(한자) 洪  吉  同

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

국적

대한민국

주소

경기도 과천시 관문로 47

직업

소속

직급･계급

직위

-

공적 분야

○○○○ 유공

공적기간

00년 00월

추천훈격

추천순위

1

공적 요지

※ < 6하 원칙에 의거 하여 70자 이내로 >

객관적 주요공적을 중심으로 서술하고 수식어는 제외하되, 반드시 “~ 기여함”으로

끝나도록 작성해주십시오.

※  조사자 및 추천관 기재요령

< 추천기관의 조사자 및 추천관>
구분	본부 각 실·국·본부	소속기관 및 타 기관	시·도 및 시·도 교육청
조사자	소관 과장	서무 또는 인사과장	소관 과장
추천관	실·국·본부장	기관장	시·도지사, 시·도 교육감

조 사 자

소속

직 위

직급‧계급

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                  직위                 성명

	관인

주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	유공명 및 훈격
공적 내용
￭ 반드시 2,000자 이상 기재 * 글자수 확인 방법 : ᄒᆞᆫ글 메뉴> 파일> 문서정보> 문서통계 (글자, 공백포함) ￭ 피추천인의 공적은 ‘공적내용란’에 6하 원칙에 의거하여 시기별로 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

【서식 7】 행정안전부장관 표창용

공 적 조 서 (개인용)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

[서식 8]

공 적 조 서 (단체용)

(앞 쪽)

단체명

※ 법인등록증 또는 사업자등록증 상의 정식 명칭 사용

사업자등록번호

(고유번호)

-

주소

경기도 과천시 관문로 47

대표자 성명

대표자

생년월일

단체포상 관련 담당자 연락처

(성명)                       (소속 및 직위)

(연락처)                     (이메일)

공적 분야

○○○○ 유공

공적기간

00년 00월

추천훈격

추천순위

1

공적 요지

※ < 6하 원칙에 의거 하여 70자 이내로 >

객관적 주요공적을 중심으로 서술하고 수식어는 제외하되, 반드시 “~ 기여함”으로

끝나도록 작성해주십시오.

※  조사자 및 추천관 기재요령

< 추천기관의 조사자 및 추천관>
구분	본부 각 실·국·본부	소속기관 및 타 기관	시·도 및 시·도 교육청
조사자	소관 과장	서무 또는 인사과장	소관 과장
추천관	실·국·본부장	기관장	시·도지사, 시·도 교육감

조 사 자

소속

직 위

직급‧계급

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                  직위                 성명

	관인

단체 연혁
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	유공명 및 훈격
공적 내용
￭ 반드시 2,000자 이상 기재 * 글자수 확인 방법 : ᄒᆞᆫ글 메뉴> 파일> 문서정보> 문서통계 (글자, 공백포함) ￭ 피추천인의 공적은 ‘공적내용란’에 6하 원칙에 의거하여 시기별로 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

[서식 9]

공적 요약서

추천 훈격	추천 순위	소속 및 직위	성명 (성별)	생년월일	수공 (재직)기간	공 적 개 요
대톻령 표창 (개인)	1				00년00월～ 00년00월 (00년00월) ※( )는 공적 조서와 동일하게 작성	전국단위 이민자 자조모임 활성화 기여 - 베트남결혼이민자 전국 자조모임 추진(‘10.01.01. 00개 지역,0000명 모집) - ㅇㅇㅇㅇ (200자 이내 공적을 개조식으로 간단 명료하게 작성)
	2
국무총리 표창 (단체)	1
	2
행안부장관 표창 (개인)	1
	2

[서식 10]

현지확인서

1. 포상대상자 인적사항

□ 성    명 :

□ 주민등록번호 :

□ 성    별 :

□ 가족사항 :

2. 주요 공적내용

3. 현지 확인자 의견(추천기관, 지역주민, 관련 기관 등 3명 이상)

연번	소속‧직급	성명	연락처	확인 의견
				수사중‧ 기소중	범죄경력	산업재해, 불공정거래,임금체불	고액 상습 세금 체납	기타 (사회적 물의야기 등)
1
2
3

위와 같이 확인함.

년    월    일

(확인자1) 소속 :         직급(직위) :           성명 :        (인)

(확인자2) 소속 :         직급(직위) :           성명 :        (인)

(확인자3) 소속 :         직급(직위) :           성명 :        (인)

※ 기재 요령(제출 시 삭제 후 제출)

- 현지확인자 : 피추천인 공적조서의 ‘조사자’가 반드시 포함되어야 하며, 지역주민, 관련 기관 등 3명 이상 확인하여야 함

- 현지확인자는 피추천인의 추천제한사항(수사중‧기소중, 과거 형사처분사항, 세금체납 등) 해당여부 및 기타 사회적 물의야기 여부 등을 작성함

[서식 11] 사업장(법인, 단체 등) 또는 사업장의 대표자 및 임원(이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)의 경우 작성

정부포상 추천대상 기업체 산재예방관리 불량사업장 해당여부 조회 신청(양식)(사업장․단체 및 임원 조회용)

연번	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자 등록번호	사업장 관리번호	토건 면허번호	포상 훈격	대상자 성명	대상자 직위	전화번호	비고

[작성방법]

※ 일련번호는 01,02,03....... 형태로 기재, 현 서식에 별도 수정없이 그대로 활용

※ 법인번호(13자리), 사업자등록번호(10자리), 산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수 확인 기재.

※ "사업장명, 주소, 대표자명, 법인번호, 사업자등록번호, 산재보험관리번호"는 포상추천 대상자가 소속되어 있는 사업장의 "산재보험 가입서류"를 기준으로 작성

※ "포상 추천대상자 직위"란 작성 시 포상 추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상 추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재. 공무원인 경우 반드시 공무원임을 기재.

※ 포상 추천대상 기업체의 업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호" 기재.