[별지 제2호서식]

전자공무직증 분실확인서

1. 소    속  :

2. 직    종  :

3. 성    명  :

4. 생년월일  :

5. 분실사유(육하원칙에 따라 구체적으로 기재)

상기인은 위 공무직증을     년    월    일          에서                    사유로 분실하였음을 확인하며, 분실로 인한 일체의 법적 책임은 본인이 질 것이며 차후 분실된 공무직증을 회수할 때에는 지체없이 반납할 것을 서약합니다.

위와 같이 전자공무직증을 분실하였음을 확인합니다.

200  .    .    .

신 청 인             (인)

위 사실을 확인합니다.

부서장               (인)

서울특별시장 귀하