지역사회 자립확인서(시설용)

퇴소 전, 퇴소 후 신청자 모두 작성

작성자 성명

(퇴소자 본인 또는 대리자)

대리신청 시

본인과의 관계

예) 거주시설 생활재활교사,

자립생활주택 코디네이터 등

퇴소자

인적사항

성 명

주민등록번호

-

주 소

거주시설

(자립생활주택)

입소일

예) 1990. 1. 1.

거주시설

(자립생활주택)

퇴소(예정)일

예) 2024. 1. 1.

주장애 /

장애정도

예) 지적장애 / 심한

중복장애 /

장애정도

예) 지체장애 / 심하지 않은

퇴소후

주거형태

주 소

(집전화 :                 )

(휴대폰 :                 )

주거유형

매 입

전 세

월 세

-	매입비 :

-	보 증 금 :

-	임차기간 :

-	보 증 금 :

-	임차기간 :

자립정착금

사용계획

사용 예정 용도

사용 예정 금액

예) 주택 임대보증금

예) 1,000천원

자립생활계획

1. 자립 동기

2. 주거 계획(지원주택 입주 등)

3. 경제계획(일자리 참여 등)

4. 일상･여가생활 계획(활동지원시간 신청, 자조모임 참여 등)

등 구체적 기술

지역사회 자립을 위해 본 장애인 거주시설(자립생활주택)에서 위와 같이 퇴소하였음을(예정임을) 확인합니다.

년     월     일

직  인

(장애인거주시설의 장)

(자립생활주택 운영사업자)

○○○구청장 귀하

지역사회 자립확인서(주민센터용)

퇴소 후 신청자에 한하여 작성

퇴소자

인적사항

성 명

주민등록번호

-

보호 구분

(∨표시)

국민기초생활수급

차상위계층

주장애 /

장애정도

예) 지적장애 / 심한

중복장애 /

장애정도

예) 지체장애 / 심하지 않은

퇴소후

주거형태

주 소

(집전화 :                 )

(휴대폰 :                 )

주거유형

매 입

전 세

월 세

-	매입비 :

-	보 증 금 :

-	임차기간 :

-	보 증 금 :

-	임차기간 :

※ 정착금 지원 제외 주거형태 : 타 장애인거주시설(단기거주시설, 공동생활가정 포함)로 전원, 원가정 복귀, 무료 임차, 기숙사 등

자립생활여부

확인 내용

동주민센터 담당자가

실제 자립 여부 확인 후 작성

담당 공무원

직렬 및 직급

예) 사회복지 9급

성명

1. 현재 실제 자립생활 여부

2. 동거 인원(가족, 친구 등)

3. 취업, 복지관 프로그램 참여 등 자립생활 내용 여부

4. 일상생활 지원현황(활동지원시간 국비 00시간, 구비 00시간, 시비 00시간 지원받아 생활 중) 등 구체적 기술

본 거주지에서 상기 시설 퇴소 장애인이 자립하여 생활하고 있음을 확인합니다.

직  인

년     월     일

(거주지 주민센터의 장)