공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 표창 대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고 (연락처)

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

○ 표창 추천제한사항 확인결과

이중표창 및 재표창	범죄경력	산업재해 공표	공정거래법 위반	근로기준법 위반	국세 및 지방세법 위반	기타 사회적 물의야기
예시) 무	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	-	언론보도 (06.7.1)

※ 범죄경력 확인 : 표창조례 제6조 금지사항 포함

- 음주운전, 금품향응수수 공금횡령 유용 성희롱, 성폭력비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사처벌을 받은 자

상기 자료는 위 공적내용과 같고 대상자에 대해 위와 같은 사항을 확인하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2019 .    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장