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청      구      서

건    명 : 영동대로 복합개발사업 관련 교통영향평가 용역 사업수행능력(PQ) 평가기준 검토 서면검토 기술자문비

청구금액 : 일금            원정(            원정)
※ 서울시 예산편성 잠정기준 적용

위 금액을 청구하오니 아래 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.

(예금계좌)

거 래 은 행	은행 지점
계 좌 번 호
통 장 명 의

2018년  3월   일

신 청 자   주    소 :

상    호 :

성    명 :                     (인)

서울특별시도시기반시설본부 지출담당공무원     귀하

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신청자 성명 :                        (서명)

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