지정번호	( )-( )-( )

야간휴일 지정 진료기관 점검표

(서울시 보건의료정책 응급의료관리팀 ☎ 2133-7537)

진료기관명		주 소
대표자 성명		전화번호	/
담당자 성명		담당자연락처	/
점 검 일	2016 년 5 월 일 ( )요일 시간 :
조 사 원	(서명) (서명)
사 진 첨 부	※ 야간휴일 진료기관 현판, 지정서 및 진료기관 내부 전경 등 - 스마트폰 촬영 권장 -

점 검 항 목	점검결과
1. 진료기관 관계자 친절도
- 진료기관 관계자 친절도 정도	상( ) 중( ) 하( )
2. 야간휴일 진료기관 사업 안내
- 야간휴일 진료기관 현판 부착	부착( ) 미부착( )
- 야간휴일 진료기관 지정서 게시	게시( ) 미게시( )
3. 야간휴일 지정진료시간 준수
- 야간휴일 지정진료시간 준수	시 분 ~ 시 분
- 야간휴일 지정진료시간 미준수	시 분 ~ 시 분
[미준수 사유] 예)진료 30분 조기종료 등 :
4. 총 평
- 개선사항, 불편사항 등