【별  첨1】

사회적 의인 주요 심사기준

□ 지원대상

❍ 국민의 생명과 재산을 지키기 위해 사건 현장에 직접 투입되어 희생되거나 부상당한 경찰관, 해양경찰관, 소방관 및 군인 등

□ 지원내용

❍ 자녀학자금(미취학, 초·중·고)  또는 본인 치료비 지원

□ 대상자 추천 및 선정

❍ 경찰청, 해양경찰청, 소방청 및 국방부 추천의뢰

❍ 재단 심사위원회 심의를 통해 확정 및 지급

□ 주요 심사 및 우대기준 (중요도 순위)

① 국민(타인)을 위해 사건 현장에 직접 투입되어 희생되거나 부상당한 경우

② 상해정도 및 치료기간(※ 입증서류 필요)

③ 외부 기관에서 포상(※ 외부 추천서 제출 필요) 받은 경우

④ 부양가족 수가 많은 경우(※ 직계 존비속 포함)

⑤ 소득기준 : 재산 5억 이하(※ 배우자 포함)

【별  첨2】

사회적 의인 신청서

(수혜자)자녀 인적사항	성 명	주 소	생년월일

주거	형태	____(평)
	입주형태

가족 관계 (세대기준)	이름	관계 (수혜자기준)	출생 년도	직업	월평균소득(만원)
					근로소득	기타소득

신청사유 (구체적으로 간략히 기재함)

2024년    월    일

추천기관  담당부서장명  (인 또는 서명)

(재)건설산업사회공헌재단 귀중

【별  첨3】

사회적 의인 지원대상자 조사서

조사자	소 속		직위(직급)
	성 명		연락처
	후보자와의 관계	직장 동료 등	e-mail
순직·공상 경찰공무원	성 명		생년월일
	주 소
	근무처 (또는 직업)		연락처
재해 또는 공적 등	재해 또는 공적내용과 투병현황, 생활형편을 요약 기재

□ 언론보도 내역(해당사항 있는 경우 기재함)

언론명(매체형태)	보도 제목 또는 내용	보도일자	비고

□ 투병내용

병명	치료기간	치료내용	휴직기간	공상 불승인여부 등
적혈구포식성림프조직구증식증 (예 시)	(00년00월~00년00월, 총 개월) 입원, 통원 치료	요약하여 기재	해당자	해당자

현지조사 결과 위 사항이 틀림없음을 확인합니다.

2024년   월    일

확 인 자	소 속		직위(직급)
	연락처		성명	(서명)

* 조사자는 지방경찰청, 지방해양경찰청, 지방소방청 또는 국방부 산하기관 담당자이며,

확인자는 지방경찰청, 지방해양경찰청, 지방소방청 또는 국방부 산하기관 담당부서장을 기재함

【별  첨4】

사회적 의인 지원대상자 목록(기관별 작성)

<00기관 : 00명> [자녀학자금 0명, 본인치료비 0명]

연번	지 원 대 상 자					지원사유
	성 명	생년월일	재해정도	자녀	지원내용
1	○○○	0000.00.00	경추, 어깨관절, 요추의 염좌 및 긴장	1명	학자금	• 2018. 하반기에 경찰청 영포빌딩 문건 특별수사단에 특별편성되어 세종시 소재 특정부처를 압수수색하러 관외출장 중 고속도로에서 차량 사고로 부상 • 평소에 수사통으로 유명하던 그는 내적으로는 장인어른과 자녀를 키우는 외벌이로서 자상한 아버지인 그는 그 능력으로 인한 사회 공헌도 등을 고려 지원 필요성에 부합됨
2	○○○	0000.00.00	왼쪽 중지 골절	2명	본인 치료비	• 2018. 6. 2 사돈 관계였던 주취자 2명이 쓰러져 자다가 불현 듯 일어나서 일방폭행이 일어나는 현장에서 이를 무리하게 말리다가 왼쪽 중지가 순간적으로 완전 골절 • 중지골절에 복합적인 부상으로 상당 기간(194일) 동안 요양승인을 받았으면서도 곧바로 근무 복귀하는 모범적인 의인의 태도 및 변변치 않은 가정 사정에도 고등학생/중학생 자녀2명을 부양하는 가정임을 감안 지원 필요
3	○○○	0000.00.00	급성 신부전	2명	본인 치료비	• 2018. 3.12 평창동계올림픽 비상 근무(총 30일) 관련 감기에 걸린 상태에도 인원부족임을 감안하여 계속 검문근무를 서다 결국 고열과 탈수 증상으로 3일간 쓰러져 급성신부전증 판정, 열악한 근무 환경임을 감안하여 공상 승인 • 외벌이로 자녀 2명을 부양하고 있어 경제적 지원이 필요
4	○○○	0000.00.00	우측 제5중수골 골절	2명	학자금	• 2019.10. 1. 음주단속 근무 중, 음주감지에 불응하고 도주하는 차량을 추격 후 정지시켰으나 재차 난동하는 차량을 다시 제지하는 과정에서 차체에 부딪혀 부상 • 평소 투철한 사명감으로 기피부서인 교통 및 현장순찰업무를 앞장서서 수행하며, 외벌이 가장임에도 투철하게 수행하다 부상을 당한 사안으로 자녀 2명 초등학생 고려 지원 필요
5	○○○	0000.00.00	좌측 아래다리 열린상처(교상)	2명	학자금	• 2019. 2. 2 업무방해 피의자 체포 중 타박상, 순찰차 안에서 피의자를 제압하다가 다리를 물어뜯겨 부상당함 • 외벌이로 오랜 기간 동안 어머니의 생활비와 함께 중학생/초등학생 2자녀를 부양하고 있어 경제적 지원이 필요

【별  첨5】

【 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 】

□ 업무협약에 따른 개인정보 수집 및 제출 대행 동의

경찰청(해양경찰청, 소방청 또는 국방부)은 건설산업사회공헌재단과 업무협약을 통해 자녀학자금 등의 지원을 위한 ‘사회적 의인 지원 신청’을 대행하고 있습니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집 및 제출 대행 기관	개인정보 수집․제출 항목	수집․제출 목적	보유기간
경찰청(해양경찰청, 소방청 또는 국방부)	성명·주민등록번호·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등	사회적 의인 지원 신청 대행	신청서 등 처리기관에 제출 후 즉시 파기

※ 신청업무 대행에 따른 위의 개인정보 수집․제출에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청대행 서비스 제공은 불가함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·제출하는데 동의하십니까?

동의			미동의

건설산업사회공헌재단은 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 건설산업사회공헌재단의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

건설산업사회공헌재단 지원사업의 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 건설산업사회공헌재단 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 건설산업사회공헌재단이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 따라, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집·이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 건설산업사회공헌재단

나. 개인정보수집이용목적 : 건설산업사회공헌재단의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목 : 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등

인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 건설산업사회공헌재단이 정한 보존기간 동안

2. 본인은 건설산업사회공헌재단이 「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 건설산업사회공헌재단 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 건설산업사회공헌재단 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다.목의 개인정보 및 라.목의 개인정보 보유 및 이용기간

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 건설산업사회공헌재단이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2024년    월     일

신청인                (인 또는 서명)

건설산업사회공헌재단 이사장 귀하