「사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시」

제정 2007.12.27. 보건복지부고시 제136호

개정 2009.12.31. 보건복지부고시 제2009-245호

개정 2010.12.17. 보건복지부고시 제2011-1호

개정 2011.9.22. 보건복지부고시 제2011-117호

개정 2012.3.5. 보건복지부고시 제2012-29호

개정 2012.7.31. 보건복지부고시 제2012-96호

개정 2012.12.21. 보건복지부고시 제2012-174호

개정 2013.1.29. 보건복지부고시 제2013-13호

개정 2013.6.26. 보건복지부고시 제2013-102호

개정 2014.1.2. 보건복지부고시 제2014-1호

개정 2014.6.27. 보건복지부고시 제2014-101호

개정 2014.9.30. 보건복지부고시 제2014-169호

개정 2014.12.24. 보건복지부고시 제2014-229호

개정 2015.7.1. 보건복지부고시 제2015-119호

개정 2015.12.23. 보건복지부고시 제2015-228호

개정 2016.4.28. 보건복지부고시 제2016-67호

개정 2016.6.14. 보건복지부고시 제2016-92호

개정 2016.11.11. 보건복지부고시 제2016-208호

개정 2017.3.14. 보건복지부고시 제2017-44호

개정 2017.10.20. 보건복지부고시 제2017-613호

개정 2018.3.14. 보건복지부고시 제2018-163호

개정 2018.6.15. 보건복지부고시 제2018-129호

개정 2018.12.27. 보건복지부고시 제2018-294호

개정 2019.3.21. 보건복지부고시 제2019-55호

개정 2019.6.26. 보건복지부고시 제2019-123호

개정 2019.12.23. 보건복지부고시 제2019-280호

개정 2020.3.24. 보건복지부고시 제2020-64호

개정 2020.12.10. 보건복지부고시 제2020-287호

개정 2021.6.30. 보건복지부고시 제2021-186호

개정 2021.8.5. 보건복지부고시 제2021-214호

개정 2021.12.23. 보건복지부고시 제2021-314호

제1조(목적) 이 고시는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」 제13조, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제42조, 「아동복지법 시행규칙」 제5조, 제7조 및 제29조 , 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6,「청소년복지 지원법 시행규칙」 제10조 및 제11조, 「기초연금법 시행규칙」 제16조, 「아동수당법 시행규칙」 제16조,「긴급복지지원법 시행규칙」 제9조, 「노인복지법 시행규칙」 제36조, 「한부모가족지원법 시행규칙」 제12조, 「장애인복지법 시행규칙」 제68조, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조,「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제47조, 「유아교육법 시행규칙」 제4조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제21조, 「장애아동복지 지원법 시행규칙」 제22조, 「아이돌봄 지원법 시행규칙」 제15조, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의3, 「초·중등교육법 시행규칙」 제91조 및 「의료급여법 시행규칙」 제2조의2, 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제42조, 「대한노인회 지원에 관한 법률 시행규칙」 제2조, 「사회복지공동모금회법 시행규칙」 제2조의 규정에 따른 사회보장급여와 관련한 공통서식을 정함을 목적으로 한다.

제2조(사회보장급여 신청(변경）서식) 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」제13조의 사회보장급여 제공·변경 신청서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제13조제1항의 학비지급신청서, 같은 규칙 제34조제1항의 급여(변경)신청서, 같은 규칙 제38조제2항의 차상위계층 조사 신청서 및 같은 규칙 제42조의 자산형성지원신청서(다만, 희망저축계좌Ⅰ 지원 신청의 경우는 제외한다),「청소년복지지원법 시행규칙」제10조제1항의 특별지원청소년 지원신청, 「기초연금법 시행령」제13조제1항의 기초연금 지급 신청서, 같은 법 시행령 제19조제1항의 신고서, 「아동수당법 시행규칙」제5조제1항의 아동수당 지급 신청서, 같은 법 시행령제15조제1항의 신고서「영유아보육법 시행규칙」제35조의6제1항의 보육료(양육수당) 지원신청서,「한부모가족지원법 시행령」제12조제2항의 복지급여 신청서,「장애인복지법 시행규칙」제24조제1항의 학비지급신청서 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항의 장애수당등 지급신청서, 「장애인연금법 시행규칙」제13조의 지급신청서, 「장애아동복지 지원법 시행규칙」제4조제1항의 신청서, 「아이돌봄 지원법 시행규칙」제15조제1항의 신청서, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」제15조의3 제1항의 신청서, 「초·중등교육법 시행규칙」제91조제1항의 신청서,「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항의 의료급여(변경)신청서는 별지 제1호 서식의 사회보장급여 신청(변경)서에 의한다.

제3조(소득·재산 신고서식) 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」제13조, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제35조제1항제4호, 「장애인복지법 시행규칙」제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항, 「기초연금법 시행규칙」 제7조제1항제1호, 「한부모가족지원법 시행령」제12조제2항제1호 및 「청소년복지 지원법 시행규칙」 제10조제2항제2호, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조,「장애아동복지 지원법 시행규칙」제4조제1항제1호, 「아이돌봄 지원법 시행규칙」제15조제1항 제1호, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의3제1항제1호,「초·중등교육법 시행규칙」제91조제1항제1호, 「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항제2호의 소득·재산 신고서는 별지 제1호의2서식의 소득·재산 신고서식에 의한다.

제4조(금융정보등 제공 동의서식) 사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」제13조 및 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제34조제1항제3호와 같은 법 제35조제1항제5호, 「기초연금법 시행규칙」제7조제1항제2호,「긴급복지지원법 시행규칙」제9조, 「장애인연금법 시행규칙」제13조,「한부모가족지원법 시행령」제12조제2항제2호,「장애아동복지 지원법 시행규칙」제4조제1항제3호, 「아이돌봄 지원법 시행규칙」제15조제1항제3호, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」제15조의3제1항제3호,「장애인복지법 시행규칙」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항,  「초·중등교육법 시행규칙」제91조제1항제3호, 「청소년복지 지원법 시행규칙」 제10조제2항, 「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항제3호 금융정보 등 제공 동의서는 별지 제1호의3서식의 금융정보 등 제공 동의서에 의한다.

제5조(사회서비스 이용권 신청(변경)서식) 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제47조의 신청서, 「영유아보육법 시행규칙」제35조의3제1항의 보육서비스 이용권 발급신청서, 「유아교육법 시행규칙」제4조제1항의 유아교육비지원신청서, 「청소년복지 지원법 시행규칙」제7조의2 제1항의 여성청소년 보건위생 물품 신청서「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」제3조제1항의 사회서비스이용권 발급신청서․이용신청서 및 같은 법 시행규칙 제4조제3항의 사회서비스이용권 재발급 신청서는 별지 제1호의4서식의 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서에 의한다.

제6조(시설입소 신청서식)「노인복지법 시행규칙」제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항의 입소신청서, 「아동복지법 시행규칙」제5조의 시설입소 및 제7조의 전문치료기관 입원이나 요양소 입소시 복지대상자 시설입소(이용) 신청서 및「한부모가족지원법 시행규칙」제9조의4제1항의 복지대상자 시설입소(이용) 신청서는 별지 제2호서식의 복지대상자 시설입소(이용) 신청서에 의한다.

제7조(해산·장제급여신청서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제17조제2항의 해산급여지급신청서 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항의 장제급여지급신청서는 별지 제3호서식의 복지대상자 해산급여/장제급여지원 신청서에 의한다.

제8조(자금의 대여신청서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제19조제1항의 자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제19조제4항의 자금대여 결정통지서, 「장애인복지법 시행규칙」 제31조의 자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항의 자금대여 결정통지서, 「한부모가족지원법 시행규칙」 제8조제1항의 복지자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항의 복지대상자자금대여결정통지서는 별지 제4호서식의 복지대상자 자금대여신청서, 별지 제5호서식의 복지대상자 자금대여 결정통지서에 의한다.

제9조(사회보장급여 결정 등 통지서식) 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」 제13조의 결정·변경·중지 통지서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제7조제2항의 조건부수급자 생계급여 중지통보서 및 같은 법 시행규칙 제34조제3항의 결정통지서, 같은 법 시행규칙 제38조제3항의 결정통지서,「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6제3항의 복지대상자 지원신청 결과(지원변경·중지)통보서, 「한부모가족지원법 시행령」제12조제4항의 사회복지서비스 및 급여(결정, 변경, 정지, 중지, 상실) 통지서 및 「기초연금법 시행규칙」 제8조제3항의 지급결정통지서, 지급변경(상실)통지서,「아동수당법 시행규칙」 제7조제3항의 지급결정통지서, 지급변경(상실)통지서, 「장애인연금법 시행규칙」 제8조의 지급결정 통지서, 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제47조의 활동지원수급자격결정통지서 및 긴급활동지원수급자격결정통지서,「유아교육법 시행규칙」제4조제3항의 유아교육비 지원 결정 통보서와 유아교육비 지원 변경·정지·중지·상실 통보서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」제4조제1항의 사회서비스이용권 발급결정통지서,「장애아동복지 지원법 시행규칙」제14조, 「청소년복지 지원법 시행규칙」제7조의2 제3항, 「아이돌봄 지원법 시행규칙」제15조제3항, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」제15조의3제3항,  「의료급여법 시행령」제6조의3은 별지 제6호서식의 사회보장급여 결정/변경/정지/중지/상실 통지서에 의한다.

제10조(복지대상자 통합조사표 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제39조제1항의 조사표는 별지 제7호서식의 복지대상자 통합조사표에 의한다.

제11조(복지대상자 통합관리카드 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제39조제1항의 수급자관리카드, 「기초연금법 시행령」제24조제1항제1호의 수급자관리카드, 「장애인복지법 시행규칙」제4조제1항의 장애인등록카드, 「청소년복지 지원법 시행규칙」제11조 특별지원청소년 관리 및 「한부모가족지원법 시행규칙」제5조제1항의 복지대상자 통합관리카드는 별지 제8호서식의 복지대상자 통합관리카드에 의한다.

제12조(복지대상자 자금대여 관리카드 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제19조제4항의 자금대여관리카드, 「장애인복지법 시행규칙」제32조제1항의 자금대여 관리카드 및 「한부모가족지원법 시행규칙」제9조의 복지대상자 자금대여관리카드는 별지 제9호서식의 복지대상자 자금대여 관리카드에 의한다.

제13조(복지대상자 통합연명부 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제39조제1항, 「기초연금법 시행령」제24조제1항, 「영유아보육법 시행규칙」제35조의7에 따른 해당 읍·면·동의 수급자 현황관리는 별지 제10호서식의 복지대상자 통합연명부에 의한다.

제14조(보장비용·부당이득 환수(반환명령) 통지서식) 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」 제13조의 사회보장급여 환수․반환명령 통지서, 국민기초생활 보장법 시행규칙」 제41조의3의 보장비용 납부통지서, 「긴급복지지원법」제15조에 따른 비용 환수 통지서, 「아동복지법 시행규칙」제29조의 비용징수 통지 및 「장애인복지법 시행령」제34조의제1항의 자녀교육비 및 장애수당등의 환수결정 통지서,「한부모가족지원법 시행령」제19조 제2항의 납부통지서, 「영유아보육법」제40조2의 보육비용 지원액의 환수통지서,「장애인연금법 시행령」제13조제1항에 따른 장애인연금 환수 결정 통지서, 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행령」제24조에 따른 부당지급급여징수 통지서, 「초․중등교육법」제60조의10에 따른 비용징수 통지서, 「의료급여법」 제23조에 따른 부당이득 징수 통지서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」제4조제1항의 부당이득 징수통지서는 별지 제11호서식의 보장비용·부당이득 환수(반환명령) 통지서에 의한다.

제15조(이의신청서식) 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」 제13조의 이의신청서,「국민기초생활 보장법」제38조 및 제40조, 「기초연금법 시행규칙」제14조제1항,「아동수당법 시행규칙」제15조제1항, 「긴급복지지원법」제16조제1항, 「장애인연금법 시행규칙」제12조제1항 및 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제47조 및 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」제5조제1항, 「한부모가족지원법」제28조, 「장애아동복지 지원법 시행규칙」제21조, 「의료급여법」 제30조제1항의 이의신청서는 별지 제12호서식의 이의신청서에 의한다.

제16조(자산형성지원사업 참여(변경) 신청서식) 「국민기초생활 보장법 시행령」제21조의2제4항의 자산형성지원사업 참여(변경) 신청서는 별지 제13호서식에 의한다.

제17조(자산형성지원사업 참여 결정 통지서식) 「국민기초생활 보장법 시행령」제21조의2제4항의 자산형성지원사업 참여 결정통지서는 별지 제14호서식에 의한다.

제18조(의료급여 제공（변경） 추천 신청서식) 「의료급여법 시행령」제6조의2의 의료급여 제공(변경) 추천 신청서는 별지 제15호서식에 의한다.

제19조(현장조사 서식) 「국민기초생활보장법 시행규칙」제42조, 「기초연금법 시행규칙」제16조, 「아동수당법 시행규칙」제6조, 「긴급복지지원법 시행규칙」제9조, 「노인복지법 시행규칙」제36조, 「노인장기요양보험법 시행규칙」제42조, 「대한노인회 지원에 관한 법률 시행규칙」제2조, 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙」제13조, 「사회복지공동모금회법 시행규칙」제2조, 「사회서비스이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」제21조, 「장애아동복지지원법 시행규칙」제22조, 「장애인복지법 시행규칙」제68조, 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제47조제8호에 따른 현장 조사서류는 별지 제16호서식에 의한다.

제20조(증명서 발급 위임장 및 법정대리인 등 동의서 서식) 「국민기초생활보장법 시행규칙」 제40조, 「장애인복지법 시행규칙」 제9조에 따른 증명서 발급 위임장 및 동의서는 별지 제17호서식에 의한다.

부      칙

이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2023.1.1>
사회보장급여 신청(변경)서
(4쪽 중 1쪽)
처리기간				별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )							휴대전화2)
									전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
									직업	직장명
	1. 배우자 관계3) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명4): _________, _________ 3. 국외출생자명5): ___________, ___________ 4. 복수국적자명6): ___________, ___________
부 양 의 무 자7)	수급자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명		계좌번호			비고(사유)8)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2) 원활한 결과 통지를 위해 신청인 휴대전화번호 정확하게 기재 3),4) 해당자에 한함 5),6) 아동수당, 부모급여(현금), 양육수당 신청대상에 한함 7) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차9) [ ]기타10)) [ ]교육급여
영유아		[ ]부모급여(현금) (대상자 이름 : ) [ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [인터넷통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용ㆍ입소 [ ]자산형성 [ ]타법 의료급여11) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금		[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ㆍ 전기 고객번호 : ㆍ 지역난방 열사용자번호 : ㆍ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ㆍ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ㆍ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호: 전화번호: 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
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개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초중고 교육비지원은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]

(4쪽 중 3쪽)
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의	동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여 또는 교육비 지원을 신청한 경우, 교육급여와 교육비 지원을 모두 신청한 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
6. 맞춤형 급여 안내를 신청하고 사회보장급여의 수급 가능성 확인을 위하여 필요한 개인정보, 금융ㆍ신용ㆍ보험정보 등을 활용하는 것에 동의합니다. (단, 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여, 한부모 가족지원, 청소년 한부모 자립지원, 차상위계층 확인, 차상위 자활급여, 차상위 자산형성, 기초연금, 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 신청에 한함)	[ ]
7. 부모급여(현금)를 신청한 경우 만2세 연령 도래시 양육수당 급여를 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(’금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
7. 맞춤형 급여 안내는 사회보장급여의 수급 가능성을 주기적으로 확인하여 안내해 드리기 위한 것으로, 실제 사회보장급여 수급을 위해서는 별도로 신청하셔야 합니다. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 5년이고, 거부 의사가 없으면 연장될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내는 가구 단위로 신청되며, 가구원은 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 변동에 따라 변경될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내를 통해 안내된 사회보장급여는 정보통신망에서 조회된 공적자료 위주로 확인한 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 신청인과 가구원의 ‘금융정보 등 제공 동의서’ 제출 여부에 따라 안내의 정확도가 달라질 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)12) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
9) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 10) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 11) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 12) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(4쪽 중 4쪽)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비, 양육수당(연장시 30일) - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 부모급여(연장시 60일), 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여13), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 자산형성사업 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
13)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의2서식] <개정 2021.7.1.>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원				원
		일용근로	원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원			원				원
		어업소득	원	원			원				원
		기타(자영업)	원	원			원				원
	재산 소득	임대소득	원	원			원				원
		이자소득	원	원			원				원
		연금소득	원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원				원
		공적이전소득2)	원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지		원
	선 박		원				입목재산		원
	항공기		원				어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
					조합원 입주권			원
					회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로ㆍ사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 2021년 7월 1일 이후(다만, 2021년 6월 30일 이전에 처분한 재산은 조사일로부터 5년) 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.9.5>

(앞쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「국민기초생활 보장법」,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」,「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄 지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」,「의료급여법」,「주거급여법」에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣  제29조제8항 및 제49조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정·확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2023.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	지원대상자와의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주	비고(사유)
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 만 0~1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 만 0세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여 차액이 지급되므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 단축형 [ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 기본형/확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(3쪽 중 2쪽)
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화				[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활				[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)				[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활				[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)				[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민 [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일			년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]

(3쪽 중 3쪽)
추가제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의5서식] <개정 2022.1.1>
복지대상자 요금 감면 (대행)신청서
자 격 구 분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계				전화번호
	주소										휴대전화
감면 서비스		전체 신청		[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청		[ ] 전기요금		[ ] TV수신료 면제				[ ] 휴대전화요금
				[ ] 지역난방요금		[ ] 도시가스요금				[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ∘ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호 : 전화번호 : 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG 유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호			이동통신사
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 요금 감면 및 복지자원 연계를 (대행)신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
유의사항
1. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관 (한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 및 복지자원 연계서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등) 2. 복지대상자 요금감면을 받을 경우, 자격변동 내용을 정기적으로 관계기관에서 확인할 수 있습니다. 3. 요금감면 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. 4. 본 감면 신청과 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사, 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제2호서식] <개정 2020.1.1>
복지대상자 시설입소(이용) 신청서										처리기간 10일 (장애인복지시설 20일)
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)		시설입소(이용) 대상자와의 관계			전화번호
										휴대전화
	주 소									전자우편
시 설 입 소 (이용) 대상자	01	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			희망입소 (이용)시설
		주소						희망입소 기 간
	02	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			희망입소 (이용)시설
		주소						희망입소 기 간
입 소 (이용) 시 설 안 내	노인복지시설			① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설			① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인 복지시설			① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각․언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설			① 모자가족 복지시설 ([ ] 기본생활지원형 [ ] 공동생활지원형 [ ] 자립생활지원형) ② 부자가족 복지시설 ([ ] 기본생활지원형 [ ] 공동생활지원형 [ ] 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 ([ ] 기본생활지원형 [ ] 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설			① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인 복지시설			① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기 타
입 소 (이용) 사 유
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사․시장·군수·구청장 귀하
구비서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제3호서식] <개정 2021.1.1>
[ ] 해산급여 복지대상자 지원 신청서 [ ] 장제급여
처리기간		4일
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				급여대상자 와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호		휴대전화			전자우편
지급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
해산자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일	년 월 일			해산원인	[ ] 출산 [ ] 사산
					해산인원	( ) 명
사망자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일	년 월 일			사망원인
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
구비서류	1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검안·운반·화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항
해산․장제급여 지원신청으로 출생·사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생·사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생·사망신고를 해주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제4호서식] <개정 2016.1.1> [앞면]
복지대상자 자금대여 신청서								처리기간 10일 (단, 장애인 자립자금대여의 경우 20일)
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				전화번호
	주 소
보호구분 * 담당공무원 확인 정보	□ 기초생활보장수급자		조건부수급자 유무			□ 해당 □ 제외
	□ 한부모가족지원 □ 장애인복지 □ 기타 저소득층
융자액	□ 일금 원
자금종류 및 용도	□ 주택(전세)자금
	□ 장애인 자립자금 대여			□ 생업자금( ) □ 기술훈련자금 □ 장애인보조기구구입자금 □ 생업용 자동차구입자금 □ 사무보조기기 구입비 □ 자동차구입자금(장애인근로자) □ 자기계발훈련비 □ 의료비 □ 기타 ( )
사업계획서	뒷면에 작성
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 자금대여를 위와 같이 신청하며 사업계획서와 달리 운영할 경우 취소됨을 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 / 지역자활센터장 귀하
구비서류	없음
※ 신청서 뒷면에 있는 사업계획서를 작성하여 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷 면]
자금대여 사업계획서
창업(구입)형태1)	□ 수급자 개인 □ 자활공동체 □ 기타 ( )
사업명
사업내용	□ 신규사업 □ 기존사업투자 □ 업종변경 □ 자동차구입		사 업 장			□ 있음 ( ㎡)
			위 치
			임대내용			□ 전 세		원
						□ 월 세		원
						□ 기 타		원
						□ 보증금		원
			차량내용			□ 신 차		년식, 원
						□ 중고차		년식, 원
기술보유	현 재 종사직종	자영업				가장 오랜 기간 동안 종사한 직종		자영업
		근로자						근로자
		기 타						기 타
		경 력	년					경 력		년
	자격증 혹은 보유기술	□ 있음 □ 없음				종류
사 업 일 정2)	일 정	계 획 (창업준비/자금사용내역 등)
	1월 2월 3월 4월 5월 6월 이후
사업자금 운 용	총 사 업 소요자금	원			예상소요 경비내역				예 상 매출액		- 월별 ( ) - 년매출액 ( )
	신청융자 금 액	원
	부족자금 확 보	□ 확보 □ 미확보
기술․경영지도 계획	□ 지역자활센터장 □ 소상공인지원센터 □ 직업훈련기관 □ 기타 ( )			지도 받고 싶은 내용
1) 창업형태는 담당자가 기재하십시오. 2) 사업일정란 기재요령 [신청자] ․ 조건부수급자 - 생업자금융자금 받은 시점을 기준으로 6개월 동안은 월별 세부계획 기재 ․ 조건부수급자가 아닌 경우 - 월별 계획은 기재하지 않되 구체적인 사업계획 기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제5호서식] <개정 2021.1.1>

복지대상자 자금대여 결정(추천) 통지서

유효기간

결정일로부터 6개월간(단, 장애인자동차 구입자금 2개월간)

융 자 자

성 명

생년월일

전화번호

주 소

융자기관명

전화번호

귀하를 자금대여 대상자로 결정하고 위 융자금융기관에 통보하였으니 아래 구비서류를 갖추어 기간 내 자금대여 심사를 받으시기 바랍니다.

당초 목적대로 자금을 사용하지 않을 경우 「장애인복지법 시행령」 제26조 규정에 의거 융자된 자금이 회수될 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

문의전화번호 : ______________

______________귀하

구비서류

- 아래 ①, ② 중 택 1

① 본인 및 보증인의 재산세 납부증명서 또는 재산세 납부영수증 사본 1부

② 본인 및 보증인의 근로소득 원천징수영수증 사본 또는 월급명세표(소속기관장 확인)

기타 구비서류 및 연대보증인에 관한 자세한 내용은 해당 금융기관에 문의하시기 바랍니다.

유의사항

1. 자금 대여 결정통지와는 별개로 해당 금융기관 여신규정(신용등급 및 보증인 대출요건 등)에 의거 대여가 되지 않을 수 있습니다.

2. 복지대상자 자금대여 결정(추천) 통지서를 받은 금융기관에서는 자금대여 결정 결과(융자금액, 융자일자, 융자기간(거치/상환), 이자율, 상환방법(상환주기), 융자불가결정시 사유 등)를 해당 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 통보하여 주시기 바랍니다.

3. 금융기관에 대한 자금대여 결정통보서는 공문 시행으로 갈음합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식]  <개정 2023.1.1>

(5쪽 중 1쪽)

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여                                  통지서

[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

주  소

신청내용

신청구분

급여ㆍ서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계ㆍ의료ㆍ주거급여 보장결정사항은 시ㆍ군ㆍ구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시ㆍ도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지(정지), 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람,「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급) [  ] 장애인복지   [  ] 기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 65%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

* 2022년 이후 출생한 만0-1세의 경우 부모급여(현금)를 대신하여 부모급여(보육료)를 수급합니다. 만0세의 경우 부모급여 차액이 지급됩니다. 보육료 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 종일제 아이돌봄서비스 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본 인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우,   국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본 인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍ㆍ면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로    추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수     있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생ㆍ변경ㆍ상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생아의 경우에는 예외적으로 출생일을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토요일·일요일·공휴일인 경우 그 다음날까지 인정) 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.(단, 출생신고 전 아동의 친생부모를 찾기 위한 법원 절차 진행, 미혼부의 자녀로 법원에 출생신고 절차 진행 중인 경우, 천재지변 등으로 아동수당을 신청하지 못하여 시·군·구청장이 아동복지심의위원회의 심의를 거쳐 인정하는 경우 60일 기간 산정시 제외)

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우(해외출생 아동은 출생일을 출국일로 보고 국외 체류기간 산정)에는 90일이 되는 날이 속하는 달의 다음달부터 입국일이 속하는 달까지 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 난민인정 취소, 난민인정결정 철회, 수급아동 연령 초과 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 발생·소멸, 수급아동이 대한민국 국적과 외국 국적을 함께 가지게 된 경우(복수국적), 보호자의 이혼 등 수급아동의 가구원 구성이 변동된 경우

- 정지 : 행방불명·실종 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 국외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다(정지기간 지급 또는 잘못 지급된 경우에는 환수조치).또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 아동수당법 제26조에 의거 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아동ㆍ청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈ㆍ가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사ㆍ심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
				긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사ㆍ간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제37조에 따라  활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터‘여성청소년 보건위생물품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사ㆍ간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스·발달장애인 부모 상담 지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 발달장애인 부모 상담 지원사업은 1인당 12개월 지원을 기본으로 하며, 예외적으로 1회(12개월) 연장하기 위해서는 서비스 종료 최소 1개월 전에 해당 시ㆍ군ㆍ구에 연장을 요청해야 하며, 지원 연장여부와 상관없이 대상자로 선정되어 서비스를 제공받은 후 서비스가 종료된 자는 종료일로부터 2년간 서비스 재이용이 불가합니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보ㆍ통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

* ’22년 이후 출생한 만 0~1세의 경우 부모급여(현금)을 대신하여 종일제아이돌봄서비스 정부지원금을 수급합니다. 종일제아이돌봄서비스 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 보육료 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도ㆍ시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.   귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시ㆍ군ㆍ구나 읍ㆍ면ㆍ동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실ㆍ정지ㆍ변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우

(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 「보호종료아동 자립수당 수급자 확인서」를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)

2. 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 부모급여 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 부모급여 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 부모급여를 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 서비스 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 부모급여(현금)↔부모급여(보육료, 종일제 아이돌봄서비스)로 자격변경 시 반드시 자격변경 신청이 필요합니다. 신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 부모급여(현금), 부모급여(보육료), 부모급여(종일제 아이돌봄서비스)은 상호 중복지원이 불가합니다.

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 부모급여(현금) 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 부모급여 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정 되었음을 알려드립니다. 또한 만2세 연령 도래에 따라 부모급여(현금) 자격이 중지되고 가정양육수당 지급대상자로 자격이 자동 변경되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)
			가정양육수당

2. 귀하가 사전에 신청하신 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 만 23개월에 속하는 달까지 소급하여 귀하께서 지정한 계좌로 일시에 입금될 예정입니다.

- 또한, 결정 당시 아동의 만 2세 연령 도래에 따라 부모급여 자격은 자동 중지되며, 가정양육수당으로 별도 신청없이 부모급여(현금) → 가정양육수당으로 자동 전환되었음을 알려드립니다.

3. 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 보육료, 유아학비, 가정양육수당, 종일제 아이돌봄서비스간 중복지원은 불가하며 서비스 변경이용 시 반드시 서비스 신청이 필요하며, 해당 자격신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 어린이집 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

1. 귀하는 첫만남이용권 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 첫만남이용권 급여액은 아래와 같습니다.

<바우처 지급>

보호자		지급대상자			이용권 유효기간	이용권 지급금액
신청인과의 관계	성명	신청인과의 관계	성명	생년월일
	개인별 성명 전체 명시		개인별 성명 전체 명시		. . . ~ . . .
	※ 신청인과 보호자가 다를 경우 기재

<현금지급>

지급대상자 성명	생년월일	금융기관	계좌번호	지급금액	입금일	비고

3. 첫만남이용권 발급 안내

- 첫만남이용권을 이용하기 위해서는 신청 시 등록한 카드사의 보호자 명의「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분은 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 단, 예외적인 경우(시설보호아동 등) 첫만남이용권을 현금으로 지급 가능합니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 신협은행, 수협은행, 우리카드, 전북은행, 제주은행, 우체국), 하나은행, 롯데카드, 삼성카드

- 궁금한 사항은 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

4. 서비스 개시 및 이용

- 첫만남이용권 신청 시 등록한 1개 카드에만 바우처 이용권(포인트)을 지급, 생성합니다.(생성 후 이용가능)

- 첫만남이용권의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 유흥업소ㆍ사행업소 및 관련 유형으로 분류된 업종 등을 제외한 전 업종에서 국민행복카드로 사용하실 수 있습니다.

- 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

- 사용기간은 아동 출생일로부터 1년이며 1년을 초과하는 경우 미사용 이용권은 자동으로 소멸됩니다.

- 첫만남이용권과 타 바우처(기저귀ㆍ조제분유, 여성청소년 생리대 등)를 동시에 받으시는 경우 타 바우처 이용권이 우선 차감되며, 첫만남이용권을 사용하기 위해서는 각각 결제하여야 합니다.

☞ 중복수혜 대상자 결제 유형별 예시

ㆍ 사례 1 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 1만원인 경우) 기저귀 바우처 1만원 차감 후, 초과 분 1만원 개인부담

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권 2만원 차감(초과 분 개인부담)

ㆍ 사례 2 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원과 생필품 1만원 동시에 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 2만원인 경우) 기저귀 바우처 2만원 차감 후, 생필품 1만원은 개인부담

※ 기저귀 2만원, 생필품 1만원을 각각 결제하는 경우 생필품 1만원은 첫만남이용권에서 차감 가능

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권으로 기저귀, 생필품 3만원 차감(초과 분 개인부담)

ㆍ 사례 3 : 판매점에서 생필품 3만원 구입(결제) 시

→ 기저귀 바우처 유무에 관계 없이 첫만남이용권으로 생필품 3만원 차감(초과분 개인부담)

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)" 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 이용자 준수사항

- 첫만남이용권은 출생 초기 아동양육에 따른 경제적 부담 경감을 목적으로 하는 바, 반드시 이러한 목적하에 이용권을 사용해 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(5쪽 중 2쪽)
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여ㆍ서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득ㆍ재산ㆍ임대차계약ㆍ근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망ㆍ출생ㆍ현역입대ㆍ교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전ㆍ출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(기초생활보장 수급자의 경우 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부ㆍ기피ㆍ방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 96개월이 되는날) [ ] 영아수당 수급연령 초과(생후 24개월이 되는달) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득ㆍ재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 3쪽)

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장을 거쳐 시ㆍ도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 4쪽)
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
	특이사항	[ ] 가구원 일부보장( ) [ ] 조건부수급자( ) [ ] 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력ㆍ가구여건ㆍ취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별 자활지원계획 수립을 위해 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
유의사항
1. 조건부수급자란 「국민기초생활 보장법」 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다. 3. 생계급여액은 생계급여 최저보장수준에서 가구의 소득인정액을 차감한 금액이 지급되므로, 자활소득 발생에 따라 생계급여는 감액될 수 있습니다.
처리절차
읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문ㆍ전화상담) 보고 시ㆍ군ㆍ구 자활사업의뢰
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 5쪽)

기초생활보장 소득인정액 산정결과

신청인/

세대주

성  명

주  소

보장가구원수

명

급여별 수급자 선정기준		소득인정액 산정결과			결정사항
생계급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액1) (나)	원
			- 재산의 소득환산액2) (다)	원
의료급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원
주거급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원
교육급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원

1) 소득평가액 : 개별가구의 실제소득에서 장애ㆍ질병ㆍ양육 등 가구특성에 따른 지출요인, 근로를 유인하기 위한 요인, 그 밖에 추가적인 지출요인에 해당하는 금액을 감한 금액을 말하며, 소득평가액 산정방식은 세부 항목에 따라 급여별로 차이

2) 재산의 소득환산액 : 개별가구의 재산가액에서 기본재산액(기초생활의 유지에 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 재산액을 말한다) 및 부채를 공제한 금액에 재산종류별 소득환산율(주거용재산 1.04%, 일반재산 4.17%, 금융재산 6.26%, 자동차 100%)을 곱하여 산정한 금액을 말함

- 자동차는 기본재산액, 부채 공제 적용하지 않으며, 주거용재산 한도액 및 기본재산액을 급여별ㆍ지역별 차이 있음

[참고]○○○ 가구의 소득 및 재산 내역

<소득 금액>

(단위: 원)

근로ㆍ사업소득	재산소득	기타 이전소득 등	부양비*
			생계급여: 의료급여:

* (부양비) 부양의무자의 부양능력 판정 결과(미약구간)에 따라 수급(권)자 가구에 부과되는 소득

<재산 가액>

(단위: 원)

주거용재산	일반재산	금융재산	자동차	부채

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식4호-[별지 제7호서식] <개정 2018.6.20> [1면]
접수번호			복지대상자 통합조사표																							전화 번호
신청인 (보호대상자)			주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계					주 소
보장 신청	□ 기초생활 보장( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 영유아보육․유아학비 □ 아 동 수 당 □ 아 동․청 소 년 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타 ( ) ※ 제출서류는 신청시 제출한 서류를 표기함
구 분	신청인과의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호등 )	동거여부 (미동거 사유)		건강상태 (장애, 질병)	근로능력 유무․사유		학력․재학여부 (학교명.학년반)		자격증 (경 력)		복지급여계좌 (금융기관명)		직업훈련				취 업 상 태							보장상태
																구분		직종		직업	고용형태		직장명		전화번호		의료보장		보장결정
가구원	의
	의
	의
	의
	의
	의
	의
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소				전화번호		가구원수		직 업		부양능력 판정소득액		재 산		재산의 소득환산액			소득 인정액		월평균 지원금			부양능력
																											판 정		사 유
	의
	의
	의
조사 결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)				□ 부양불능상태인 경우( ) □ 부양을 거부․기피하는 경우( ) □ 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )																			부양능력자 유무			□ 있음 □ 없음
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2면]
자산조사	소득	성명	근로소득	사업소득												재산소득									기타소득									보장기관 확인소득
				농업소득			임업소득				어업소득		기타사업소득			임대소득				이자소득			연금소득		공적이전			사적이전			부양비
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
	재산	성명	건축물			토지				선박/항공기				어업권/입목재산				자동차				임차보증금					금융재산			회원권 등		동산
			□건물( m2, 천원) □주택( m2, 천원) □시설물( m2, 천원) □기타( m2, 천원)			□논( m2, 천원) □밭( m2, 천원) □대지( m2, 천원) □임야( m2, 천원) □기타( m2, 천원)				□선박( 대 천원) □항공기( 대 천원)				□어업권( 천원) □입목재산( 천원)				□평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □배기량( cc) □용도( )				□전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원)					□예금․적금( 천원) □보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등 ( 천원)			□회원권( 천원) □분양권( 천원) □조합원입주권 ( 천원)		□가축( 마리 천원) □ 종묘․임목 ( 천원) □ 기계․기구류 ( 천원) □ 기타( 천원)
		기초공제액
	소득공제	성명	가구특성별 급여․지출		근로․사업소득												재산공제		성명		장기저축					생활준비금			추가기본공제				경로연금부채 (저소득노인)
					장애인				학생			자활공동체
			원																		천원					천원			천원				천원
	부채	성명	금융기관대출금					금융기관 외 기관 대출금							임대보증금									개인 간 부채
																								판결문․화해․조정조서에 의한 사채
			천원					천원							천원									천원
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주거실태		주거유형		□ 자가( 천원) □ 미등기․무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차(전체사용대차) □ 부분무료임차(부분사용대차) □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스 등)
		건축상태		□ 양호 □ 개 축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배 등 환경개선 □ 기타( )
		주거급여판정		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구				□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 □ 가족생활 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 및 직업 □ 생활환경 및 권익보장 □ 기타( )
보장결정	보장구분			소득			재산				환산대상		소득인정액	보장가구 원 수	보장결정 의견		사유
				소득액	공제액	소득평가액	재산총액	인정부채액	공제액	순재산액	환산대상재산액	소득환산액
				원	원	원	천원	천원	천원	천원	□일반 : ( )천원 □금융 : ( )천원	원	원	명	□ 적 합 □ 부적합		□ 소득인정액초과 □ 소득초과 □ 재산초과 □ 부양의무자 부양능력 있음 □ 기타( )
보장사유	기초생활보장			□ 연소(18세 미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )											청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (만 24세 이하)
	영유아보육 ․유아학비			□ 영유아 보육료(0∼4세)․유아교육비(3∼4세) □ 만5세아 보육․유아교육 □ 장애아보육료 □ 다문화아동보육 □ 방과 후 보육 □ 양육수당 □ 장애아동 양육수당
	아동수당			□ 아동수당
	아동․청소년		청소년 특별지원	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 상담지원 □ 법률지원 □ 활동지원 □ 기타지원( )
			소년소녀 가정	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망․모가출 □ 부가출․모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	한부모가족			□ 배우자 사망 □ 배우자 가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 외국인 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조손가정 □ 기타( )												청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (만 24세 이하)
	장애인복지			□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시 의료사고, 원인불명, 기타 , □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타 사고, 음향의상성난청, 미상, 기타 ,
	노인복지			□ 기초연금 □ 기타( )

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제8호서식] (갑-1) <개정 2022.7.1>
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소 변동사항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
토 지
생활준비금
공제총액
어업권/ 입목재산
							소득공제액
추가기초공제
기초공제액
자동차
부채	금융기관
선박/항공기
인정부채액
							전가구원 소득평가액
임차보증금
금융기관외 기관대출금
소득환산액
금융재산
임대보증금
							1인당평균 소득평가액
동 산
소득인정액
개인간부채
회원권등
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활,자활지원,노숙인)	영유아보육․유아학비	아동수당	아동․청소년	한부모가족	장애인복지 (장애인연금)	노인복지 (기초연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-2)
관리번호												세대주
기초생활보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유	[ ] 연소(18세미만) [ ] 연로(65세 이상) [ ] 질병(병명: ) [ ] 장애(유형: 정도: ) [ ] 임신 [ ] 실직․미취업 [ ] 사업실패 [ ] 저임금․저소득 [ ] 직업훈련 [ ] 가구원 양육․간병․보호 [ ] 기타( )													[ ] 청소년 한부모 (만 24세 이하)
부양의무자	[ ] 부양의무자 유무			[ ] 부양의무자 없음 [ ] 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
	[ ] 부양받을 수 없는 사유			[ ] 부양불능상태인 경우( ) [ ] 부양을 거부․기피하는 경우( ) [ ] 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )
특례수급자	[ ] 특례유형( ) [ ] 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) [ ] 특례급여 개시일( ) [ ] 특례급여 종료일( )
근로능력판정									판정사유
긴 급 급 여	[ ] 급여액( ) [ ] 급여일시( ) [ ] 급여사유( )
생 계 급 여	[ ] 가구원 수 ( )
주 거 급 여	[ ] 월세임차료 [ ] 유지수선비(현금급여, 점검수선) [ ] 전세자금대여 [ ] 주거안정지원비 [ ] 주거급여 제외
교 육 급 여	성 명		학 교 명				학 년 반		성 명	학 교 명			학 년 반
해 산 급 여	[ ] 해산자 ( ) [ ] 해산일자 ( )								장 제 급 여	[ ] 사망자( ) [ ] 사망일자( )
각 종 감면제도	복 지 전 화	[ ] 설치 [ ] 미설치(사유: )							시청료감면고객번호
	상하수도요금					쓰레기종량제봉투				기 타
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-3)
관리번호							세대주
자활지원 대상자
성 명	조건부수급자 구분
	자활역량평가점수	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지
성 명	자활사업					조건 이행여부
	내용	의뢰기관	사업명	참여기간	급여(임금)	이행여부		급여중지일(재개일)
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-4)
관리번호														세대주
영유아보육․유아학비 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 ․유아학비 감면아동	성 명		보육시설․유치원 명			시설전화번호		이용기간		성 명		보육시설․유치원명			시설전화번호				이용기간
아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간			비 고	성 명		지원항목				지원기간				비 고
소년소녀 가 정	사 유		[ ] 부모사망 [ ] 부모가출 [ ] 부사망 모가출 [ ] 부가출 모사망 [ ] 부모장애 [ ] 부모폐질 [ ] 부모이혼 [ ] 부모복역 [ ] 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제			보 호 방 향			시 설 입 소
									시설명		소재지							입소일자		입소기간
청소년 특별지원	성 명		지원항목		지원기간		지원금액		비 고	성 명		지원항목	지원기간					지원금액		비 고
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-5)
관리번호																						세대주
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족사유	[ ] 배우자사망 [ ] 배우자가출 [ ] 배우자유기 [ ] 배우자생사불명 [ ] 배우자 장기복역 [ ] 외국인 [ ] 배우자 장애로 인한 근로능력상실 [ ] 배우자 질병으로 인한 근로능력상실 [ ] 이혼 [ ] 미혼모 [ ] 미혼부 [ ] 조부모가정 [ ] 기타 ( )																												[ ] 청소년한부모(만 24세 이하) (해당되는 경우 체크)
학비지원	성 명	학교명								학년반					성 명			학교명												학년반
아동양육비지원	성 명	지원기간								성 명			지원기간							성 명					지원기간
시설입소 (이용)	대상자	시설구분				시설명				소재지								전화번호							입소(이용)일자								입소(이용)기간
가구별 자산 형성계좌지원	성 명	계좌명					계좌개설일			계좌(찾는 날짜)			탈수급등 성공수당		성명			1차					2차								3차
																		연도					연도								연도
																		금액					금액								금액
의료비부담액	성 명	1차					2차				3차			4차
		연도					연도				연도			연도
		금액					금액				금액			금액
자립촉진수당	성 명	1차					2차				3차			학습바우처지원 (검정고시 등)			성명		1차					2차								3차
		연월일					연월일				연월일								연도					연도								연도
		금액					금액				금액								금액					금액								금액
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-1)
관리번호																												세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 성 명			복지욕구				[ ] 보장구지원( ) [ ] 특수교육 [ ] 취업알선 [ ] 직업훈련 [ ] 장애인연금 [ ] 장애수당 [ ] 발달장애인 주간활동서비스 [ ] 장애아동수당 [ ] 의료비 [ ] 학비 [ ] 자금대여 [ ] 시설입소 [ ] 활동지원서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동서비스
장 애 등 록 사 항	종합장애정도									심사완료여부								최초장애등록일							중복장애유무
	주 장 애																	부 장 애
	진단이력		유 형			정도				심사완료여부		결정일자			장애판정기관			진단이력	유 형			정도			심사완료여부				결정일자			장애판정기관
장애사유	주 장 애		[ ] 선천성 ( ) [ ] 후천성 ( )											발생연령				부 장 애	[ ] 선천성 ( ) [ ] 후천성 ( )												발생연령
욕 구 지 원	보 장 구		종 류								교부일자							특수교육	기관명												기 간
	취업알선		직 종						기 관					일 자				직업훈련	직 종					기관명							기 간
	학 비		대상자						학교명					학년/반				의 료 비	대상자							의료급여종별					[ ] 1종 [ ] 2종
	장애수당		대상자								지급개시일자							장애아동수당	대상자							지급개시일자
	장애인연금		대상자								지급개시일자
	시설입소 (이 용)		대상자		시설명						소재지								전화번호				입소(이용)일자							입소(이용)기간
자동차 표 지	발급일		보행상 장애유무		차종			차량번호			배기량		소유자			반납일자		고속도로통행료 감면카드발급	발급일		차종		차량번호				배기량			소유자			반납일자
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-2)
관리번호											세대주
장애인연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 연금		대상자	주민등록번호 (외국인등록번호)		지급개시일	지급정지		자격상실		수급사항
						일 자	사 유	일 자	사 유	해당구분	지급액 구분
										[ ] 장애인 단독 [ ] 장애인 부부 1인 [ ] 장애인 부부 2인	[ ] 기초급여	[ ] 전 액 [ ] 감 액( 원)
											[ ] 부가급여	( 원)
이력		변동내역	개인현황		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )			이의신청	사유	[ ] 수급 미해당 [ ] 장애인연금 급여액 [ ] 수급권 상실 [ ] 부당이득 환수 [ ] 기타
									결과	[ ] 인용 [ ] 기각 [ ] 각하 [ ] 기타
								부당이득	사유	[ ] 사망 [ ] 소득․재산 증가 [ ] 해외체류 60일 [ ] 재소자 [ ] 기타
			소득․재산․부채		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )
									금액
									환수	[ ] 환수완료 [ ] 환수중 [ ] 미환수 [ ] 기타
		연금내역	연금액		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )
								과 태 료 부과	금액	[ ] 30,000원 [ ] 60,000원 [ ] 100,000원 [ ] 120,000원 [ ] 200,000원 [ ] 기타
									사유	[ ] 소득․재산등에 대한 자료 미제출 [ ] 거짓 자료제출 [ ] 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변 [ ] 수급권 소멸 발생 미신고 [ ] 기타
			변동사유		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )
[ ] 선천성 ( ) [ ] 후천성 ( )

(을-3)
관리번호											세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분	대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)			검 진 일 자	조 치 의 견		검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선		대상자 성명	희 망 직 종				취 업 일 자	취 업 기 관	비 고
시설입소 (이용)		대상자 성명	시설구분		시 설 명		소 재 지		전화번호	입소(이용)일자		입소(이용)기간
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-4)
관리번호												세대주
기초연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
대 상 자			주민등록번호 (외국인등록번호 등)			지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실 사유		수급사항
										해당구분	지급액구분
										[ ] 단독가구 [ ] 부부가구 1인 수급 [ ] 부부가구 2인 수급	[ ] 전액 [ ] 감액( 원)
이력	변동내역		인적사항 변동일 및 사유		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :			이의신청	사유	[ ] 수급 미해당 [ ] 기초연금 급여액 [ ] 수급권 상실 [ ] 부당이득 환수 [ ] 기타
									결과	[ ] 인용 [ ] 기각 [ ] 각하 [ ] 기타
								부당이득	사유	[ ] 사망 [ ] 소득․재산 증가 [ ] 해외체류 60일 [ ] 재소자 [ ] 기타
			소득․재산 변동일 및 사유		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :
									금액
									환수	[ ] 환수완료 [ ] 환수중 [ ] 미환수 [ ] 기타
	연금내역		기초연금 급여액		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :			과태료 부과	금액	[ ] 30,000원 [ ] 60,000원 [ ] 100,000원 [ ] 120,000원 [ ] 200,000원 [ ] 기타
			변동사유		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :				사유	[ ] 소득․재산 등에 대한 자료 미제출 [ ] 거짓자료 제출 [ ] 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변 [ ] 수급권 상실사유 발생 미신고 [ ] 기타
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-5)
관리번호									보호자
아동수당 대상자 (작성일자 : 작성자 직명: 성명 (서명 또는 인))
대상자		주민등록번호 (외국인등록번호등)		지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실사유		수급사항
								가구유형	보호유형
								[ ] 부모 [ ] 한부모 [ ] 단독 [ ] 조손 [ ] 친인척․제3자	[ ] 시설보호 [ ] 가정위탁 ([ ]친인척 [ ]조손(대리) [ ]일반) [ ]입양대기 [ ]기타
이력	변동내역	인적사항 변동일 및 사유	[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 : [ ] 4회차 : [ ] 5회차 :			이의신청	사유	[ ] 수급 미해당 [ ] 아동수당급여액 [ ] 수급권 상실 및 정지 [ ] 부당이득 환수 [ ] 기타
							결과	[ ] 인용 [ ] 기각 [ ] 각하 [ ] 기타
						부당이득	사유	[ ] 사망 [ ] 해외체류 90일 [ ] 국적상실 [ ] 기타
							금액
		보호자 변경이력	[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 : [ ] 4회차 : [ ] 5회차 :
							환수	[ ] 환수완료 [ ] 환수중 [ ] 미환수 [ ] 기타
						과태료 부과	금액	[ ] 30,000원 [ ] 60,000원 [ ] 100,000원 [ ] 120,000원 [ ] 200,000원
							사유	[ ] 거짓자료 제출 [ ] 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓답변 [ ] 수급권 상실사유 발생 미신고 [ ] 기타
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-6)
관리번호																		세대주
노숙인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
노숙인 성 명			주민등록 번호					복지욕구		[ ] 시설입소 [ ] 취업알선 [ ] 직업훈련 [ ] 기초연금 [ ] 장애인연금 [ ] 장애수당 [ ] 기타( )
시 설 입 소			대상자				시설명				소재지					입소일자			입소기간
후원․자원봉사 내용
후원 현황	후 원 자								후원방법 (정기. 일시)		후원기간		후원종류 및 후원내용		후원용도		소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호									현 금	물 품			월후원액			후원금관리자		관 계
자원 봉사 현황	자원봉사자								자원봉사방법 (방문요일/시간)		자원봉사 기간		자원봉사 내용				자원봉사 대상자			비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(병-1) (관리번호 : 세대주 : )
상 담 내 용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상담일자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상담일자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(병-2)
상 담 내 용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상담일자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상담일자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

[별지 제9호서식] (개정 2016.1.1.)																		[앞면]
복지대상자 자금대여 관리카드															보장 구분			□기초생활 □한부모가족 □장애인복지
융자자		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호 : )
연대보증인	01	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )			융자자와의 관계				직 업
	02	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )			융자자와의 관계				직 업
자금종류 및 용 도		□ 장애인자립자금대여 ( □ 생업자금 □ 장애인보조기구 구입자금 □ 생업용 자동차구입자금 □ 자동차구입자금(장애인근로자) □ 사무보조기기구입비 □ 자기계발훈련비 □ 의료비 □ 기타( ))
사업 개요
융자 내용		융자금액		금 원		융자일자		년 월 일			융자기간	년 거치 년 상환		이자율		%
		상환방법		□ 거치기간이자 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 ) □ 원리금 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷면]
원리금상환 및 운영실태 (※ 융자일을 기준으로 매분기 1회 이상 작성 관리)
조사회수 및 일자	1회( 년 월 일)	2회( 년 월 일)	3회( 년 월 일)	4회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	5회( 년 월 일)	6회( 년 월 일)	7회( 년 월 일)	8회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	9회( 년 월 일)	10회( 년 월 일)	11회( 년 월 일)	12회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
※ 작성범례	□상환여부 ( 1:전액상환, 2:일부상환, 3:전액미상환) □운영실태 (1:성공, 2:현상유지, 3:운영부실, 4:중도폐지)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제10호서식] <개정2019.7.1>
복지대상자 통합연명부 출력대상 : 기초생활 보장 페이지 : 1/00
연번	보장구분	세대주						세대원
		관 리 행정동	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	특 례	재산금액	관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	의료급여	전화번호
			주 소			주거유형	소득금액		장애유형	장애정도	질병종류	휴대전화
						수급자 구분	소 득 인정액		학력(학교/학년/반)		근로능력	선정일자
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제11호서식] <개정 2023.1.1>

보장비용․부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성    명

전화번호

생년월일

거주지(소재지)

비용(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생년월일

주    소

수급자ㆍ보호

대상자와의 관계

[   ] 본인       [   ] 부양의무자       [   ] 기타(             )

복지 급여 및 서비스 제공내용

환수(반환) 사유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년       월       일까지

산출내역

별첨

「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조, 「국민기초생활 보장법」제46조 및 제47조, 「아동복지법」제61조, 「장애인복지법」제51조, 「기초연금법」제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조, 「사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률」 제21조, 「한부모가족지원법」 제25조의2 및 제26조,  「영유아보육법」 제40조의2 ,「의료급여법」제23조, 「주거급여법」제20조, 「아동수당법」제16조,「초ㆍ중등교육법」제60조의10에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감	직인

안내사항

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금, 아동수당, 장애인활동지원, 한부모가족지원, 양육수당, 부모급여(현금) 및 사회서비스이용권의 경우 `납부 기간이 경과한 경우에는 국세 체납의 예 또는「지방행정제재·부과금의 징수에 관한 법률」에 따른 체납처분 절차가 진행될 수 있으며, 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장․군수․구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육․유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금, 아동수당, 부모급여(현금) : 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 국인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식] <개정 2023.1.1>
이의신청서
처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조,「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동 복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원 처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금, 장애인연금, 장애수당, 아동수당 관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)							수수료 없음
안내사항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일(단, 부득이한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제13호서식] <개정 2022.7.1>	(3쪽 중 1쪽)
가입연도		자산형성지원사업 참여(변경) 신청서 희망저축계좌Ⅰ / 희망저축계좌Ⅱ / 청년내일저축계좌	처리기간 30일
가입기수
가입은행
구분	[ ] 희망저축계좌Ⅰ(생계･의료 수급자)	◾ 자활근로 참여자 해당 유형(해당되는 곳에 체크) [ ] 시장진입형 [ ] 시간제일자리 [ ] 예비자활기업 [ ] 청년자립도전사업단 [ ] 사회서비스형 [ ] 사회서비스형(비수익형) [ ] 인턴･도우미형
[ ] 희망저축계좌Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)
[ ] 청년내일저축계좌 (차상위 이하 가구의 청년)
[ ] 청년내일저축계좌 (차상위 초과 가구의 청년)
신청자	성 명		주민등록번호		휴대전화
전화번호
주 소		전자우편
비상연락	관계		성명		연락처
직 업		근무지명		근무기간	~
근무형태	[ ] 상용직(정규직) [ ] 임시직(계약직, 기간제) [ ] 일용직 [ ] 아르바이트(시간제근로자) [ ] 자영업자
※ 신청자와 가입자가 다를 경우 기재 (청년내일저축계좌는 신청자와 가입자가 동일해야 합니다.)
가입자	성 명		주민등록번호		신청인과의 관계		전화번호
휴대전화
적립 및 가구 정보	1. 월별 저축액 (약정금액)	최소 100,000 원 (*100,000원 이상 저축 시 정부지원금 생성) ※ 저축기간 [ ] 최대 36개월 [ ] 최대 60개월(군입대한 경우)
2. 저축액 사용계획
- 저축목적	[ ] 주택구입･임대 [ ] 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 [ ] 창업･운영자금 [ ] 의료비 [ ] 개인자산형성(ISA･일반적금) [ ] 국민연금･고용보험･건강보험 본인부담금 [ ] 가구원 돌봄비용 [ ] 결혼자금 [ ] 그 밖에 자립･자활
- 향후 자립･ 자활계획	(자유롭게 기술)
유사 자산형성사업 참여 여부	미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망･내일키움통장 등 재가입 여부	최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청하면 됩니다. 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않습니다. 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(3쪽 중 2쪽)

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망저축Ⅰ･희망저축Ⅱ·청년내일저축계좌 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적 달성 시에만 지급해지 할 수 있습니다.

□ 조건

1. 공통

○  가입 첫 월 본인적금계좌 개설 및 적금을 납입하여야 참여가 확정됩니다.

○  각 사업별  지급요건을 충족하지 못한 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도 해지하는 경우 적립된 지원금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

○  계좌관리은행은 매달 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 사업별

※ 지급요건 중 밑줄친 부분을 자필로 작성 후 동의하여 주시기 바랍니다.
○ 희망저축계좌Ⅰ(생계 ･ 의료수급자통장)		[ ] 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 가구 총 근로･사업소득 하한기준 이상 발생
- 중도해지사유	3년 만기후 유예기간 6개월 내 탈수급 못한 경우, 일부지급해지 후 재가입하였으나 지급요건 미충족, 근로소득 6월 연속 소득 미달, 본인적립금 12개월 누적 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지급요건	3년 이내 탈수급(의료급여까지 벗어나는 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(3쪽 중 3쪽)

저축 동의서

※ 지급요건 중 밑줄친 부분을 자필로 작성 후 동의하여 주시기 바랍니다.
○ 희망저축계좌Ⅱ(주거 ･ 교육급여수급자 및 차상위가구의 통장)		[ ] 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립
- 중도해지사유	본인적립금 12개월 누적 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 이상 확인조사 통해 근로·사업소득이 발생하지 않는 가구, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 가입가구 생계·의료 수급 지원을 받은 경우, 용도증빙 못한 경우
- 지급요건	3년 간 통장 유지 + 교육(총 10시간) 이수 +사례관리 상담(총6회) 이수 +지원금의 50% 이상 용도증빙

※ 지급요건 중 밑줄친 부분을 자필로 작성 후 동의하여 주시기 바랍니다.
○ 청년내일저축계좌(기준중위소득 100% 이하 청년)		[ ] 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립
- 중도해지사유	본인적립금 12개월 누적 미납, 교육 이수시간 미충족, 연 1회 이상 확인조사 통해 근로·사업소득이 발생하지 않는 가구, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 본인 사망시
- 지급요건	3년 간 통장 유지 자립역량 강화를 위한 교육(총10시간) + 자금용도사용계획서

□ 계약

나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우  희망저축계좌Ⅰ･희망저축계좌Ⅱ･청년내일저축계좌

자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해    동   의   합   니   다.

년      월      일

희망저축계좌Ⅰ･희망저축계좌Ⅱ･청년내일저축계좌    신청자 (성명)                   (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제14호서식] <개정 2022.7.1>

가입연도

자산형성지원사업 참여 결정통지서

-희망저축계좌Ⅰ·Ⅱ, 청년내일저축계좌 -

가입기수

가입은행

구분

[ ] 희망저축계좌Ⅰ(생계･의료 수급가구)

[ ] 희망저축계좌Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위가구)

[ ] 청년내일저축계좌(기준중위소득 50% 이하 가구의 청년)

[ ] 청년내일저축계좌(기준중위소득 50% 초과 100% 이하 가구의 청년)

신청자

성 명

생년월일

휴대전화

주 소

근무지명

가입자

(가입자와 신청인이 다를 경우 기재)

신청인과의 관계

성 명

생년월일

휴대전화

[       ] 결 정 (적 합)

1. 귀하가 신청하신 통장사업에 대해를 참여 대상자로 결정(추천)되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 아래 구비서류를 갖추어 기한 내에 적금 계좌 개설 및 저축액을 입금하여 주시기 바랍니다.

월별저축액

최소 10만원 이상

본인적금 개설기한

년        월        일까지

본인적금

입금기한

첫 입금년월일까지 (이후 매월 입금일 20일까지 자동이체 원칙)

※ 적립월 1개월 적용기간: 전월 23일~당월 22일(휴일인 경우 익영업일)

구비서류

○ 가입자가 직접 방문하는 경우 : 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

‑ 대리인 신분증, 도장

‑ 위임장(인감증명서 1부)

‑ 가입자와의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

[       ] 대 상 제 외

1. 귀하가 신청하신 통장사업에 대해 조사․심의한 결과 자산형성지원사업 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 개인 또는 가구여건 등의 변화로 변동이 있을 경우 다시 신청하실 수 있으며, 참여기준에 적합할 시는 자산형성지원사업에 참여하실 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

문의 전화번호 :

귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제15호서식] <개정 2022.7.1>																	(2쪽 중 1쪽)
의료급여 제공(변경) 추천 신청서 (국가유공자, 문화재 등)																			처리기간
																			별도안내시 까지
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청
신청인		성명					주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계					전화 번호
		주소															휴대 전화
																	E-mail
가족 사항		세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)			동거여부		학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)			취업상태					전화번호 (집/직장)
																직업		직장명
		※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
급여 계좌	신청인과의 관계				성 명			금융기관명						계좌번호						비고(사유)
																				※대표계좌기재
통지방법					□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 의료급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 배우자 : (서명 또는 인) 보훈지(방)청장, 문화재청 국립무형유산원장 귀하
신청시 구비서식									추가제출서류
소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지 제1호의3서식)									1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 3. 건강 진단서(해당자에 한함) 4. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 5. 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 1부
제출하는 곳			관할 보훈지(방)청, 문화재청 국립무형유산원

(2쪽 중 2쪽)

유의사항

1. 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역ㆍ세대 구성의 변동, ②수급권자의 소득ㆍ재산, ③기타 수급권자의 건강상태ㆍ가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보훈청 및 문화재청에 신고하여야 합니다.

2. 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자의 소득ㆍ재산에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며,  「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 급여가 중지됩니다.

3. 「의료급여법」 제23조제1항에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

4. 부정수급으로 적발된 경우「의료급여법」제35조제4항제3호에 의거 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

5. 「의료급여법」제3조의3 등에 의거 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있습니다.

6. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인된 소득ㆍ재산, 인적정보 등을 우선 적용할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

8. 본인은 보건복지부가 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인한 소득ㆍ재산 정보 등을 국가보훈처 또는 문화재청에 제공하는 것에 동의하며, 동 정보를 활용하여 국가보훈처 또는 문화재청이 의료급여 수급권자 추천대상자를 선정하는 것에 동의합니다.

9. 의료급여를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부에 제공하는 것에  동의합니다.

10. 의료급여 제공(변경) 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서는「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 따른 지원대상자의 사회보장급여 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제16호서식] (신설 2016.6.30.)

현장 조사서

조사 대상

조사 목적

조사 기간

20  .   .   .부터     20  .  .  .까지

조사 담당자

소속:           직급:        성명 :

조사의 범위

관계 법령

제출자료

기타

년      월      일

기 관 명	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

공통서식[별지 제17호서식] <신설 2018.6.20 >
증명서 발급 위임장 및 법정대리인 등 동의서
위 임 장	위임받는자	성명			주민등록번호
		주 소					연락처
		사용용도		위임사유					관계
		발급증명서 종류	□ 수급자 증명서 (발급통수 : ) □ 장애인 증명서 (발급통수 : )
	위임자	본인의 해당 증명서 발급을 개인정보보호법 제38조항제1항에 따라 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 성명 : (주민등록번호 - ) (서명 또는 날인) 주 소 :
법정대리인등동의	(성명: )에 대한 증명서 발급을 동의합니다.
	년 월 일 법정대리인·후견인 등 : (주민등록번호 - ) (서명 또는 날인) 위임자와의 관계:
	주소: 연락처 :
※ 유의사항 1. 위임장 또는 법정대리인의 동의서에는 작성연월일을 기재하며, 유효기간은 위임 또는 동의일부터 기산하여 6개월입니다. 2. 2부 이상의 증명서를 발급받고자 하는 경우에는 위임장 또는 동의서의 발급통수란에 기재하여 신청하여야 합니다. 3. 미성년자, 피한정후견인 또는 피성년후견인의 증명서를 위임하여 발급 받고자 하는 경우에는 위임장과 법정대리인의 동의서를 모두 작성하여야 합니다. 4. 주민등록 말소자는 위임을 받을 수 없으며, 피위임자(위임자)가 제출하는 신분증은 [주민등록증, 자동차운전면허증, 여권, 장애인등록증(주민등록번호 및 주소가 기재되어 있지 아니한 장애인등록증을 제외한다)] 중 하나를 선택하여 제시하여야합니다. 5. 다른 사람의 인장이나 서명을 위조 또는 부정사용한 자(예 : 사망한 자의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는「형법」제231조 내지 제240조의 규정에 의하여 처벌을 받을 수 있습니다. 6. 기초생활보장 시설수급자 중 친부모인 법정대리인이 부재한 경우에는 법원의 선임에 따라 결정된 후견인이 법정대리인입니다.(기초생활수급자 증명서 발급에 한함) 7. 대리발급을 받고자 하는 자는 본인의 서명 또는 인장을 날인하여 신청하여야 합니다. (단, 기초생활수급자 증명서 발급에 한하여, 위임받은자가 분리가정의 구성원인 경우 가족관계증명서를 제시하여야 합니다.) 8. 법정대리인은 인감증명서를 제시하여야 합니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)