<붙임 1>

의사자 사이버 기념관 등재 신청서

1. 신청기관(지자체)
기 관 명	00000시 000구		담당부서		복지정책과(의사상자 담당업무부서)
담 당 자			연 락 처
2. 등재대상자(의사자)
성 명						사진*		3*4cm (증명사진 외 가능, 가급적 제출, 별도파일로도 첨부요망)
생년월일
구조행위일
인 정 일
공적내용	사건 공적내용(언제, 어디서, 구조대상자의 위해에 처한 사유, 구조행위 내용 등) (예시) - 2021. 9. 22. 11:56경, 000씨는 경남 진주시 정촌면 남해고속도로 순천방향 67.8㎞ 지점에서 앞서가던 차량이 빗길에 미끄러져 도로 우측으로 이탈하며 전봇대에 추돌하는 현장을 목격하고, 도움을 주고자 본인의 차량을 갓길에 정차시켰다. - 내과의사인 000씨는 사(의고차량에 다가가 운전자의 의식상태 및 부상정도를 살펴보고, 교통사고 발생에 대해서는 112에 신고하였음을 확인한 후 본인의 차량으로 돌아가던 중 또다시 빗길에 미끄러진 다른 차량에 치어, 인근 병원 응급실로 후송하였으나 사망하였다.
3. 신청인
성명		의사자와 관계		배우자 자녀 등			연락처		************
							e-mail
「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제7조의2에 따라 보건복지부 “의사자 추모기념관”에 의사자의 공적사항 등 정보 등재를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건복지부 장관 귀하

* 보건복지부 의사자 사이버 추모 기념관에 등재되므로 희망자에 한하여 제출