보건복지부 고시 제2021-340호

「의료급여법 시행규칙」제12조에 따른「요양비의 의료급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2021-143호, 2021.5.14.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년  12월  29일

보건복지부장관

「요양비의 의료급여 기준 및 방법」 일부 개정안

요양비의 의료급여 기준 및 방법 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 및 별지 제5호 서식을 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.

[별지 제1호서식]
자가도뇨 소모성재료 처방전
[ ] 재발급
보장기관명(기호)
진료받은 사 람	성 명						주민(외국인)등록번호
	전화번호						휴대전화번호
	주 소
진료과목							진단확인일
상병구분	[ ] ①선천성 ②후천성 척수손상([ ]2년경과 [ ]2년 미경과) [ ] ①,② 이외 상병 ※ 후천성 척수손상 진단 후 2년 미경과자 및 ①,② 이외 상병환자는 2년간 급여 적용 후 재확인 대상
상병코드	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ※ 세분류(소수점 한자리)까지는 반드시 정확히 입력						상병명
확인사항	요류역학검사 시행일 (요류역학검사결과지를 반드시 첨부)			※ 처방전 발행일을 기준으로 3년 이내 시행한 검사만 유효
	1) 요류역학검사 결과 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 무반사방광(Areflexic bladder) [ ] 배뇨근 저활동성(Detrusor underactivity) [ ] 기능이상성 배뇨(Dysfunctional voiding) [ ] 배뇨근-외조임근 협동장애(Detrusor external-sphincter dyssynergia) [ ] 배뇨근 과활동성 및 수축력 저하(Detrusor hyper-reflexia and impaired contractility)
	2)[ ] 비뇨기계통의 선천기형으로 요류역학검사 불가능 (요류역학검사가 불가능 하다는 환자상태를 자세히 기재한 의사소견서 제출)
처방 및 지시사항
1일 처방개수			총 처방기간			총계				비고
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간까지					※ 사용기간 내에 구입ㆍ제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관기관명(기호) :				( )							(의료급여기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :				(제 호)
전문과목(전문의 자격번호) :				(제 호)							(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행하여야 하며, 최초급여·재확인 대상자는 요류역학검사결과지를 반드시 첨부합니다.(비뇨기계통의 선천기형으로 요류역학검사가 불가능한 경우에는 환자상태를 자세히 기재한 의사소견서 제출로 대체) ※ 최초 등록 시 등록 신청서의 담당의사의 사실확인일 기준 3년 이내 시행한 검사만 유효 급여대상자 재등록의 경우에는 급여종료일 기준 6개월 이내 시행한 검사만 유효(다만, 급여종료일 이후에는 등록신청서 담당의사의 사실확인일 기준 6개월 이내 시행된 검사만 유효) 4. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 5. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 처방전 발행의사는 환자의 배뇨일지 등 환자의 상태를 확인하여 자가도뇨 소모성 재료를 처방할 수 있습니다. 7. 처방전 사용기간은 교부일로부터 총 처방기간 이내입니다. 8. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호를 적습니다. 9. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제5호서식]

당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)

※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞 쪽)

① [   ] 재발급

보장기관명(기호)

②

진료받은

사    람

성  명

주민(외국인)등록번호

전화번호

휴대전화번호

주  소

진료과목

상병명

상병코드

진단확인일

처방전 확인사항

당뇨병 구분

[  ] 제1형 당뇨병

제1형 당뇨병

* (1)(2) 동시 만족

(1)

다음 중 하나 이상에 해당하는 경우

[  ] c-peptide 0.6ng/ml 이하

[  ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하

[  ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만

[  ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력

[  ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우

(2)

[  ] 인슐린 투여

구 분

③ 확인사항

제1형 당뇨병

[  ] 연속혈당측정  시작일 (          ) ~ 종료일 (          ),

기간 동안 착용일수 (     )일 또는 착용비율 (     )%

[  ] 당 평균값 (       ) mg/dl

[  ] 변동계수 (       )% 혹은 표준편차 (       ) mg/dl

[  ] 당화혈색소 검사내역 : 시행일 (         ), 검사수치 (      )%

처방 및 지시사항

④ 제품명

하단에 직접체크

⑤ 총 처방기간

일

[연속혈당측정용 전극 등록제품 및 제품별 사용가능 일수]

* 등록제품명 및 사용가능 일수를 고려하여 총 처방기간을 기재하며, 100일 이내로 처방가능 합니다.(다만, 최초 처방일은 30일 이내)

연 번	모델명 (제품 등록명)	제품처방 ☑	사용가능 일수 (일/1개)
1	Dexcom G5ⓡ Mobile/G4ⓡ PLATINUM Sensor	□	7일/개
2	Guardian Sensor 3(MMT-7020C3)	□	7일/개
3	Guardian Sensor 3(MMT-7020D3)
4	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008A)	□	6일/개
5	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008B)
6	FreeStyle Libre	□	14일/개
7	G6 sensor Applicator -STS-GS-012	□	10일/개
8	G6 sensor Applicator -STS-GS-009
9	Guardian Sensor 3(MMT-7020C7)	□	7일/개
10	Guardian Sensor 3(MMT-7020D7)

⑥ 처방개수

처방전 사용기간

처방기간

※ 사용기간 내에 구입ㆍ 제출하여야 합니다.

년       월      일

의료급여기관기관명(기호) :

(            )

(의료급여기관 직인)

담당의사 성명(면허번호) :

(제        호)

전문과목(전문의 자격번호) :

(제        호)

(서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.

3. 처방전은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

4. 총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 100일 이내에서 처방이 가능합니다.(단, 최초처방은 30일 이내)

- 등록제품별 ‘사용가능 일수(일/개)’를 고려하여 처방기간 기재

5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를 처방할 수 있습니다.

6. 연속혈당측정용 전극의 기준금액은 아래 표의 일당 기준금액에 구입제품의 총 사용가능 일수를 곱하여 산정합니다. 다만, 구입제품의 총 가능일수는 총 처방기간을 초과할 수 없습니다.

* 구입 제품의 총 사용가능 일수 : 제품별 구입 개수와 사용가능 일수를 곱한 값의 합

지원대상자	일당 기준금액
제1형 당뇨병환자	10,000원

7. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.

작성방법

① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다.

② 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

③ 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 한 후 내용을 기재합니다.(직전 처방기간내 사용기록 기재)

- 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기하십시오. (예시) 20190101

- 변동계수 혹은 표준편차와 당화혈색소 검사수치는 소수 첫째자리까지 기재합니다.

- 가장 최근의 당화혈색소 검사 일자와 수치를 기재합니다.

④ 처방하고자 하는 연속혈당측정용 전극 제품을 처방전 하단‘제품 처방란’에 [√]표시 합니다.

- 이외 제품은 당뇨 소모성재료(연속혈당 측정용 전극) 요양비 처방 불가합니다.

⑤ 총 처방기간은 일단위로 기재합니다.

- 제품별 제품 1개당 사용일수를 고려하여 총 처방기간을 기재합니다.

- 총 처방기간은 최대 100일 이내로 처방가능 합니다.(다만, 최초처방은 30일 이내)

⑥ 처방기간 동안 처방하는 연속혈당측정용 전극의 개수를 기재합니다.