서식 1

2024년 관악구 청소년 동아리 지원사업 신청서

지 원 유 형			□ 학교 동아리 □ 기관·단체 동아리
학교명 기관·단체명					사업자등록번호 ( 고 유 번 호 )
주 소
동 아 리 명
동아리 구성일			년 월 일		회 원 수	명
동아리 대표자 (지도자)	성 명				생년월일
	연 락 처				이 메 일
동아리 소개
총사업비			원	보조금		원
				자부담		자부담 있을 경우 작성 원
위 내용은 사실과 다름이 없으며 2024년 관악구 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 2024년 월 일 학교·기관·단체명: (직인) 동아리 대표자: (서명/인) 서울특별시 관악구청장 귀하

서식 2

2024년 관악구 청소년 동아리 사업계획서

동아리명
회 원 수				활동장소
활동내용
기대효과
총사업비	원		보조금		원
			자부담		자부담 있을 경우 작성 원
활동계획	연번	일시	활동내용				비고
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
관악구 청소년 축제 참여 여부	□ 가 능 (□ 전시·체험부스, □ 동아리 경연대회) □ 불가능
	- 관악구 청소년 축제 참여 시 참여방법을 구체적으로 작성

사업 예산	항 목	총사업비(원)			산출내역
		계	보조금	자부담
	총 계
	강사비				70,000원×1시간
	물품 구입비				30,000원×00개
	활동비				8,000원×00명
	인쇄비				2,000원×00명
	식비				8,000원×00명
	다과비				4,000원×00명

※ 예산 편성 시 2024년 관악구 청소년 동아리 지원사업 사업비 집행지침 참고

서식 3

관악구 청소년 동아리 명단

동아리명
연 번	성 명	성별	소속	연락처
1	강감찬	남	00중 1-1	000-0000-0000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

서식 4

개인정보 및 초상권 수집·이용·제공 동의서

관리부서: 관악구청 교육지원과

2024년 관악구 청소년 동아리 지원 사업과 관련하여 지원 사업 일정 및 행사 안내, 홍보 등 관련 서비스 제공을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 ‧ 제공 동의

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일 성별, 연락처, 주소, 보조금 계좌번호	해당 사업 운영을 위한 정보수집 및 제공 관련 자료 발송 등	1년 (청소년 동아리 지원사업 기간)

□ 초상권 수집 및 이용 ‧ 제공 동의

수집･이용하려는 초상권 항목	초상권의 수집･이용의 목적	이용기간 및 보유기간
사업 및 관련 행사 참여에 따른 초상권	동아리 활동 및 참여 행사 영상 및 사진 활용(게시), 보도자료 배포 등	3년

개인정보·초상권의 수집·이용･제공에 동의하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 초상권의 제공 동의 거부 권리에 따른 불이익 안내

귀하는 개인정보 및 초상권의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의 거부 시 2024년 관악구 청소년 동아리 지원 사업 참여에 불편을 초래할 수 있음.

※ 개인정보 및 초상권은 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 관리책임자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

｢개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)｣에 따라 개인정보처리에 관한 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 및 초상권의 수집·이용·제공에 동의합니다.

2024년     월      일

동아리 대표자 :              (서명/인)

개인정보 및 초상권 수집·이용·제공 동의 서명서

연 번	성 명	서 명(자필)	동의여부
1			□ 동의함 □ 동의하지 않음
2			□ 동의함 □ 동의하지 않음
3			□ 동의함 □ 동의하지 않음
4			□ 동의함 □ 동의하지 않음
5			□ 동의함 □ 동의하지 않음
6			□ 동의함 □ 동의하지 않음
7			□ 동의함 □ 동의하지 않음
8			□ 동의함 □ 동의하지 않음
9			□ 동의함 □ 동의하지 않음
10			□ 동의함 □ 동의하지 않음
11			□ 동의함 □ 동의하지 않음
12			□ 동의함 □ 동의하지 않음
13			□ 동의함 □ 동의하지 않음
14			□ 동의함 □ 동의하지 않음
15			□ 동의함 □ 동의하지 않음