2023년 서울형 임차보증금지원 신청서

※ 접수 : 행정망 공문시행(전자문서LDAP)

(자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로 사실에 근거하여

작성되었으며, 제출 자료는 원본성격과 동일 함)

신청차수

차

신청기관명

담당자명

연락처

유선번호 :

휴대폰 :

이메일 :

대상자 발  굴

경  로

기존

□ 기존 사례관리 대상(기관 등록일:      년      월)

신규

□ 직접 방문(대상자 → 신청기관)     □ 이웃 신고     □ 타 기관에서 이관

□ 기타(                                             )

대상자 기본 사항

인적사항

세대주명

(남/여)

생년월일

세대원 수

주    소

연 락 처

가구유형

(중복가능)

□ 독거노인     □ 조손가정      □ 소년소녀        □ 한부모가정    □ 노인부부

□ 청장년1인    □ 부부중심      □ 미혼모부가정    □ 장애인가정

□ 다문화가정   □ 기타(                                        )

신청 금액

만원

현 주거지

점유 현황

구 분		내 용
자 가		( )원
전세	민 간	보증금 ( )원
	S H	보증금 ( )원 / 본인부담금 ( )원
	L H	보증금 ( )원 / 본인부담금 ( )원
월 세		보증금 ( )원 / 임대료 ( )원
무 상		소유주와의 관계 ( )

주거

상황

주거유형

□ 단독주택     □ 아파트          □ 연립주택      □ 다세대주택      □ 오피스텔

□ 고시촌       □ 사회복지시설     □ 기타(                                 )

주거환경

위    치

□ 지상   □ 지하(반지하 포함)

방 개수

□ 1개   □ 2개   □ 3개 이상

화 장 실

□ 개별   □ 공동

주   방

□ 개별  □ 공동

난방형태

□  없음   □ 연탄   □ 보일러

□  기타(                   )

창   문

(외부환기)

□  없음  □  1개   □  2개

□ 3개 이상

사전 계약 및 임대주택선정현황

□ 해당 없음

□ 해당 있음

(중복선택 가능)

* 사전 계약사항 있을 시 해당 증빙서류 필수 제출

□ 기존 거주지 계약 연장

□ LH  □ SH  □ 일반주택  □ 영구임대    □ 전세임대     □ 매입임대  □ 재개발임대  □ 장기전세     □ 행복주택  □ 국민임대    □ 공공·주거환경임대  □ 기타(             )

※ 이주 예정일:      년   월    일

□ 총 보증금   (          )만원

□ 월세        (          )만원

□ 임대주택 선정대상자

- 본인부담금  (          )만원

경제

상황

소득 및

자산현황

(단위 : 만원)

□ 소득 없음       □ 소득 있음(아래 표에 작성)

근로수입* (월 평균)	정부지원금(월 평균)						후원금 (월 평균)	자녀지원 (월평균)	저축액 (누적)	보험금 (누적)	청약금 (누적)
	생계 급여	주거 급여	의료 급여	장애 수당	노령 연금	기타

※ 정부지원금은 신청서 제출 시점으로 작성함

※ 근로수입은 주민등록등본 상 세대의 모든 수입을 총합 함

부채현황

(단위 : 만원)

□ 해당 없음

* 부채 내역 있을 시, 부채 증빙자료 필수제출

□ 금융대출:      만원   □ 카드연체:       만원   □ 사채:         만원

□ 기타:       만원(부채 사유:                                         )

주거비

체납현황

□ 해당사항 없음

□ 해당사항 있음(체납개월 수:      개월 / 총 체납액:                        원)

* 체납내역 있을 시, 주거비 체납 확인서 필수제출

사회보장

유    형

□ 일반수급자                        □ 조건부수급자          □ 차상위

□ 중위소득 50%~120%이하(      %)   □ 기타(            )    □ 해당사항 없음

※ 이 영역은 행정망 공문시행기관(자치구)에서 확인하여 작성 함

긴급복지

수혜여부

□ 지원 (지원시기 :    년     월 /지원내용 :             / 지원금액 :              )

□ 미지원

※ 이 영역은 행정망 공문시행기관(자치구)에서 확인하여 작성 함

2. 대상자 추천 사유

주요 상담결과 및 추천 사유

(※ 심사 시 지원 여부를 결정하는 핵심 자료로 활용되므로 주제별로 최대한 자세히 작성)

위기

구분

★중요

① 현 거주지

현재 거주지에서 계속 살 수 없는 이유와 환경·상황 등을 자세하게 기술

- 현 주거환경 서술, 퇴거위기 중심으로 서술 (무료임차, 명도소송, 월세체납 등)

② 가족 관계

가족구성원과의 관계가 원활하지 못한 배경 등을 기술

- 이혼, 별거, 사별, 관계단절 등 가족관계 등

③ 건강 상황

본인 및 동거가족의 정신적 육체적 건강상태 기술

- 질병 및 치료 상황 등

④ 경제적 상황

본인 및 동거가족의 자산, 직업, 소득 상황 등을 기술

- 수급비내역, 직업소득, 실직, 자산, 채무현황, 안정적 수입발생 가능성 등

⑤ 자원연계망

공공과 민간 자원망의 연계 및 지속적인 돌봄과 지원 등을 기술

- 공공 및 민간 서비스지원내역, 사례관리 내용 등

사후

계획

★중요

⑥ 주거계획

향후 주거지 위치, 유형, 금액규모, 기타 자금조달계획 등 기술

- 향후거주지유형 (필수작성_민간주택 물색, 임대주택신청 영구주택, 기존주택 재계약 등)

- 보증금 및 월세 등 금액규모, 임대주택 선정자의 경우 본인부담금 최저전환 계획, 보증금 잔액 및 월세자금조달계획 등

⑦ 사후관리 계획

지원 및 이사 이후 신청기관 모니터링, 사후관리 방안

- 신청이후 모니터링 방안, 타구이관 계획, 기타 사례관리계획 등

자치구명(       )구

담당자명(              )※ 자치구  공문발송 담당자

연락처

유선번호 :

휴대폰 :

이메일 :

위 내용이 사실과  다름 없음을 확인하고, 「2023 서울형 임차보증금지원 사업」을 신청합니다

2023년     월     일

OO구청  OOOO과  OOO팀   담당자 :

서울시복지재단 대표이사 귀하

2023년 서울형 임차보증금지원 신청제출자료 목록

신청차수		차	신청 자치구	구	신청대상자 (성명)	(인)
신청기관명			담당자	(인)	담당팀장	(인)
구분	체크	첨부서류	양식	비고
필수 서류		신청서	서식 1호	대상자 상담을 바탕으로 신청기관 담당자가 작성
		개인정보 제공동의서	서식 3호	대상자 본인 직접 작성 서명
		현거주지계약서	-	현재 거주 임대차 계약서 사본
		등본	-	동주민센터 또는 구청 발급 (신청일 기준 1주일 이내 등본)
		소득증빙자료	-	수급자․차상위 : 수급증명서 증명서 없는 경우 : 건강보험납부확인서 (장기요양보험비 제외)
추가 서류		현 주거상태 확인서류 -해당 시, 필수제출	서식 4호	월세 체납(납부) 확인서
			서식 5호	보증금 미납 확인서
			서식 6호	사용대차 확인서
			-	고시원 거주확인서, 철거안내문, 퇴거명령 시 내용증명서 등
			-	시설이용(퇴소예정)확인서
			-	임대주택 선정 대상자 확인서류 및 사전 계약자료 등 -LH/SH 임대주택 선정 안내문, 새로 이주할 거주지 계약서 -LH/SH 매입임대 및 영구임대 잔액 표기된 납부지로 등
		부채증빙 자료	-파산신청자료, 금융기관 등의 부채관련 자료 등 -대출관련 내역 등, 금융복지상담센터 상담내역 등
		위기상황 발생 관련 증빙자료	-사례관리 관련 기록문서 및 회의록 -열악하거나 안전에 취약한 주거환경 사진자료 등

※ 제출자료 목록표는 수기 작성하고, 신청자 및 담당자의 서명이 들어간 자료를 스캔하여 제출

※ 신청서는 한글파일로 편집 가능한 상태로 제출 (읽기전용으로 설정하지 마시기 바랍니다.)

※ 제출한 목록에 체크(✔)표시, 기타자료는 해당 시 구체적인 내용을 작성하여 제출

※ 제출자료 용량이 큰 경우 전자결재 과정에서 오류가 발생할 수 있으므로 사진파일 등을 용량이 작은 형태로

변환하시기 바라며 지속적인 오류 발생 시 사업담당자에게 연락(☎진아경 02-6353-0354) 주시기 바랍니다.

2023년 서울형 임차보증금 지원사업 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

서울시복지재단은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의절차를 준수하며, 동의 후 수집된 정보는 신청 사업 이외 용도로는 절대 이용·제공 하지 않습니다. 아래의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

◇ 개인정보 수집 ․ 이용내역

항 목	수집목적	보유기간
성명,성별,생년월일,주소,연락처	사회복지공동모금회법 제 20조(배분기준), 제21조(배분신청), 제23조(배분에 따른 자료요구 등)에 따라 필요한 조사 및 업무처리활용	5년

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

◇ 민감정보 수집 ․ 이용내역

항 목	수집목적	보유기간
가족사항	사회복지사업법 제6조2에 따른 정보시스템(보건복지부)으로부터 전자적 연계하여 제공 받아 자격기준에 필요한 조사 및 업무처리 활용	5년
소득 및 재산 등 경제 상황
주거현황

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 서울형 임차보증금 지원사업 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			부동의

◇ 제3자 제공 동의서

제공 받는자	제공 항목	제공목적	보유기간
자치구청	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 가족사항, 소득 및 재산 등 경제 상황, 주거현황	개인정보보호법 제17조 제1항 제1호에 의거 신청사업 수행기관에서 사업운영을 위한 조사 및 업무처리에 활용	5년
서울시청
서울시복지재단
서울사회복지공동모금회
사례관리이관기관

※ 위와 같이 제3자에게 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 서울형 임차보증금 지원사업 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다
위와 같이 개인정보 및 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			부동의

2023년    월    일

본인     성명                  (서명 또는 인)

서울시복지재단 귀중

2023년 서울형 임차보증금지원 사업

주거비 체납사실 확인서

계약사항	계약일자 :
	보증금 : 600만원 월임차료 : 30만→35만 (2022. 01인상)
임차인명
주 소
연 락 처
체납내역	*월임차료, 월관리비 등 항목 기술
체납기간	1. 2021.10 ~ 2021.12 (3개월) 2. 2022.03 ~ 2022.04. (2개월)
체납금액 산출근거	1. 3개월 x 30만원 = 90만원 2. 2개월 x 35만원 = 70만원 ※ 구체적으로 기록
체납금액	1,600,000원

위 가구는 상기 금액과 같이 체납되었음을 확인합니다.

2023.     .     .

(*아파트,공공임대 등 공동주택)     확인기관명 :           관리사무소장 0 0 0 (직인)

연락처 :     -      -

(*빌라,단독,주택 등)    임대인 :                               (인)

연락처 :     -      -

2023년 서울형 임차보증금지원 사업

보증금 미지급 확인서

계약사항	계약일자 : 2022. 0 . 00
	보증금 : 0000원, 월세 00원
임차인명(대상자)	김00
매물주소	서울특별시
연 락 처	010-
미지급내역 및 사유	임차보증금 00원
미지급금액	000만원

위 가구는 상기 금액과 같이 보증금이 미지급 되었음을 확인합니다.

2023.  00.  00.

임차인   :  000  (인)

연락처 : 010 -  -

임대인 : 000    (인)

연락처 : 010 -  -

2023년 서울형 임차보증금지원 사업 사용대차 확인서
사용인	성명		생년월일
	주소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미 (부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인 거주여부	□ 임대인과 동일 주택 등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택 등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 사용자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 사용자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ~ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 (보조금액 : 월 원) □ 육아･가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 2023년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 서울시복지재단 대표이사 귀하