‘22년 의료급여사업 점검지표

평가지표

2021

2022(변경안)

1. 의료급여 부당이득금 징수율

(정량)

[20점]

◈ 배점 (총 15점)

□ ‘21년 지자체 합동평가결과(’20년 실적)

㉮ 의료급여 부당이득금 징수율(15점)

□ 의료급여 부당이득금 징수율(20점)

- 의료급여기관 부당이득 징수율 50%,

상해요인부당이득금 20% + 상해요인구상금 30%

▪산식

- (부당이득금 징수율(④/①-③) × 50% + 상해요인 부당이득금징수율(④/②-③) × 20% + 상해요인 구상금 징수율(④/②-③) × 30%

① 요양기관 부당이득금 징수대상금액* 50% + 공단통보자료 이외, 지자체에서 행복e음에 입력한 부당이득금 결정액과 환수액 50%

*요양기관 부당이득금 징수대상금액: 공단에서 통보한 사후관리대상 4종(사망상실청구, 중복이중청구, 휴폐업/업무정지 기간중 청구, 투여기간관리 의약품/시술관리 치료재료) 중, ’21년도 부당으로 결정하여 행복e음에 입력한 금액, 복지부에서 통보한 실사 환수 금액 중 ‘21년도 결정한 금액, 방법변경으로 ’21년도 통보한 금액

② (상해요인 징수대상금액(부당이득+구상금)) 공단에서 통보한 상해요인 중, ’21년도 부당으로 결정하여 행복e음에 입력한 금액

③ (징수제외금액) 결손처리금액, 일정기준 이상 분납중인 미납금액, 기타 미징수사유 해당금액

④ (징수금액) 해당 징수대상 중 ’20년～’21년까지 징수한 금액(구상금, 전산상계 포함)

▪배점표

전년대비 실적(증가율)	배점
상위 순위 20%이내 20%초과~40%이내 40%초과~60%이내 60%초과~80%이내 80%초과~100%	20점 16점 12점 8점 4점

2. 개설기준위반

부당이득금 처리
(’22.6월 기준)

[5점]

① 징수결정 처리율

② 징수율

◈ 배점 (총 4점)

① 징수결정 처리율 (3점)

징수결정 처리율	점수
80% 이상 70%이상~80%미만 50%이상~70%미만 50%미만	3점 2점 1점 0점

② 부당이득금 징수율 (1점)

부당이득금 징수율	점수
1% 이상 1% 미만	1점 0점

□ 개설기준위반 부당이득금 처리(5점)

① 징수결정 처리율(3점)

징수결정 처리율	점수
80% 이상 70%이상~80%미만 50%이상~70%미만 50%미만	3점 2점 1점 0점

② 부당이득금 징수율(2점)

부당이득금 징수율	점수
2% 이상 1% 이상~2% 미만 1% 미만	2점 1점 0점

3. 의료급여심의위원회 회의 개최

(‘21.7.~’22.6월)

[10점]

a. 개최 횟수

b. 출석회의 개최실적

* 기준 : 연 12회 이상(출석회의 1회 이상 포함)

◈ 배점 (총 10점)

a. 개최 횟수(8점)		b. 출석회의(2점)
12회 이상 10회~11회 6~9회 3~5회 2회 이하	8점 6점 4점 2점 0점	2회 이상 1회 0회	2점 1점 0점

* 시도 – 출석회의 연 1회 이상 실시(2점) + 시군구 점수 80%

□ 의료급여심의위원회 회의 개최(10점)

a. 개최 횟수(8점)		b. 출석회의(2점)
12회 이상 10회~11회 6~9회 3~5회 2회 이하	8점 6점 4점 2점 0점	2회 이상 1회 0회	2점 1점 0점

* 시도 – 출석회의 연 1회 이상 실시(2점) + 시군구 점수 80%

4. 전체수급자

의료급여실적

(정량)

[20점]

◈ 배점 (총 15점)

□ ‘21년 지자체 합동평가결과(’20년 실적)

㉮ 전체수급자 의료급여 실적

전년대비 실적(증가율)	배점
상위 순위 20%이내 20%초과~40%이내 40%초과~60%이내 60%초과~80%이내 80%초과~100%	15점 12점 9점 6점 3점

□ 전체수급자 의료급여실적(20점)

- 전년대비 의료이용 증가율

- 1인당 입내원일수 50%, 진료비 50%

* 증가율 역순위 평가

▪산식

(’21년 전년대비 1인당 입내원일수 증감률 × 0.5) +

(’21년 전년대비 1인당 진료비 증감률 × 0.5)

▪배점표

전년대비 실적(증가율)	배점
상위 10%이내 10%초과~20%이내 20%초과~30%이내 30%초과~40%이내 40%초과~50%이내 50%초과~60%이내 60%초과~70%이내 70%초과~80%이내 80%초과~90%이내 90%초과~100%이내	20점 18점 16점 14점 12점 10점 8점 6점 4점 2점

5. 사례관리대상자

의료이용실적

(정량)

[15점]

◈ 배점 (총 20점)

□ 사례관리대상자 의료이용실적

- 전년대비 의료이용 증가율

- 1인당 진료일수 50%, 진료비 50%

* 증가율 역순위 평가

* 고위험군 상반기 종결실적이 연간 목표량 대비 20%

이하인 경우 50% 감점

전년대비 실적(증가율)	점수
상위 10%이내 10%초과~20%이내 20%초과~30%이내 30%초과~40%이내 40%초과~50%이내 50%초과~60%이내 60%초과~70%이내 70%초과~80%이내 80%초과~90%이내 90%초과~100%이내	20점 18점 16점 14점 12점 10점 8점 6점 4점 2점

□ 사례관리대상자 의료이용실적(15점)

- 전년대비 의료이용 증가율

- 1인당 입내원일수 50%, 진료비 50%

* 증가율 역순위 평가

* 고위험군 상반기 종결실적이 연간 목표량 대비 30%

이하인 경우 50% 감점

▪산식

{('21년 하반기 전년대비 1인당 증감률) + ('22년 상반기 전년대비 1인당 증감률)} ÷ 2

▪배점표

전년대비 실적(증가율)	배점
상위 순위 10%이내 10%초과~20%이내 20%초과~30%이내 30%초과~40%이내 40%초과~50%이내 50%초과~60%이내 60%초과~100%이내	15점 13점 11점 9점 7점 5점 3점

6. 복지로-행복e음 연계 부정수급처리(정량)

[2점]

(‘22.1.~ 7.)

<신설>

□ 복지로로 신고되어 행복e음에 연계된 부정수급신고건의 처리기한내(60일) 처리율(2점)

▪ 산식

(기한내 처리건/전체 접수건) * 100

접수된 건 기한내 처리율	배점
100% 50% 이상~100% 이하 50% 미만	2점 1점 0점

▪ 부정수급연계건이 없어 처리대상이 없는 경우 100%처리된 것으로 간주(2점)

□ 장기입원 관리(15점)

① 관내 장기입원 관리(4점)

- 관내 장기입원자 및 의료기관 대상 실태조사(2점), 간담회 추진(2점)

* 직접 방문 또는 서면 실적 인정

◦실태조사(2점)

평가내용	배점
▪관내 장기입원자 및 의료기관 현황 파악여부 ▪장기입원 대상자의 질환, 평가군, 퇴원가능여부 등 현황파악 여부 ▪조사결과 장기입원자 및 의료기관 문제점 파악 및 사례관리, 자원연계 등 추후 계획수립 여부	우수:2점 보통:1점 미흡:0점

◦간담회(2점)

평가내용	배점
▪관내 장기입원자 및 의료기관 현황파악 여부 ▪장기 또는 다빈도 입원자가 있는 의료급여기관 대상 협력관계 위한 회의 개최	우수:2점 보통:1점 미흡:0점

7 장기입원관리

(정성, 정량)

[15점]

(‘22.1.~ 7.)

◈ 배점 (총 15점)

□ 장기입원 관리

① 관내 장기입원 관리

- 의료기관 대상 실태조사, 간담회 실적

* 의료기관 방문실적 인정

◈ 관내 장기입원 관리(4점)

의료기관 관리실적
실태조사 실시 간담회 실시 미실시	2점 2점 0점

② 관외 장기입원 관리

- 장기입원 실태조사 또는 간담회 계획수립 및 추진실적

- 분기는 계획수립 기준

* 의료기관 방문실적인정

◈ 관외 장기입원 관리(5점)

실태조사 또는 간담회 계획수립 및 추진결과
1분기 내 1분기 이후 미실시	5점 3점 0점

② 관외 장기입원 관리(5점)

- 관외 장기입원자 및 의료기관 대상 실태조사 또는

간담회 계획수립 및 추진실적

* 직접 방문 또는 서면 실적 인정

◦실태조사

평가내용	배점
▪관외 장기입원자 및 의료기관 현황 파악 및 구체적 추진계획 수립여부 ▪장기입원 대상자의 질환, 평가군, 퇴원가능 여부 등 현황 파악여부 ▪조사결과 장기입원자 및 의료기관 문제점 파악 및 사례관리, 자원연계 등 추후 계획수립 여부	우수:5점 보통:3점 미흡:0점

◦간담회

평가내용	배점
▪관외 장기입원자 및 의료기관 현황 파악여부 ▪장기 또는 다빈도 입원자가 있는 의료급여기관 대상 협력관계 위한 회의개최 ▪간담회 결과 장기입원자 및 의료기관 문제점 파악 및 사례관리, 자원연계 등 추후 계획수립 여부	우수:5점 보통:3점 미흡:0점

③ 장기입원사례관리 심사연계 중재사업

a. 중재의뢰실적 : 지역유형별 장기입원 최소관리인  원수 기준으로 의뢰율 평가

b. 합동방문 실적

◈ 심사연계 중재사업(6점)

a. 중재 의뢰실적(3점)		b. 합동방문 실적(3점)
60%이상 50%이상~60%미만 50%미만 실적 없음	3점 2점 1점 0점	3회 이상 2회 1회 실적 없음	3점 2점 1점 0점

* 시도 중재 의뢰실적- 시군구 평균값 적용

* 시도 합동방문 실적- 시도 점수 50%+시군구 점수 50%

③ 장기입원사례관리 심사연계 중재사업(6점)

a. 중재의뢰실적: 지역유형별 장기입원 최소관리인원수 기준으로 의뢰율 평가

b. 합동방문 실적(관내, 관외)

▪산식

(보장기관별 중재의뢰건수) ÷ {(보장기관별 ’22년 6월 기준 관리사 현원) × (관리사 1인당 기준인원수)}

*관리사 1인당 기준인원수

외래관리지역	혼합지역	입원관리지역
2명	4명	6명

▪배점표

a. 중재 의뢰실적(3점)		b. 합동방문 실적(3점)
50%이상 40%이상~50%미만 40%미만 실적 없음	3점 2점 1점 0점	3회 이상 2회 1회 실적 없음	3점 2점 1점 0점

* 시도 중재 의뢰실적 - 시군구 평균값 적용

* 시도 합동방문 실적 - 시도 점수 50%+시군구 점수 50%

8 의료급여관리사 업무안정화

◈ 배점 (5점)

① 의료급여관리사 고용안정 (5점)

- 의료급여관리사 무기전환율(%)

* 기준: ‘21년 6월말 현재 근무 중인 보장기관 경력 2년 이상자 대상

◈ 의료급여관리사 고용안정

무기전환율	점수
100% 90%이상~100%미만 80%이상~90%미만 70%이상~80%미만 70%미만 0%	5점 4점 3점 2점 1점 0점

<삭제>

9. 의료급여관리사

안전대책

(정성)

[5점]

(‘22.1.~ 7.)

◈ 배점 (총 6점)

② 의료급여관리사 안전대책

a. 안전대책 수립

- 안전교육, 상해보험, 안전매뉴얼 포함

b. 안전교육 실시

- 현장 대처요령 및 감염병 예방

c. 의료급여관리사 상해보험가입

a. 안전대책수립(2점)		b. 교육실시(2점)
1분기 이내 2분기 이내 미수립	2점 1점 0점	1분기 이내 2분기 이내 미실시	2점 1점 0점
c. 상해보험가입(2점)
가입 미가입	2점 0점

□ 의료급여관리사 안전대책(5점)

a. 안전대책 수립

b. 안전교육 실시

c. 의료급여관리사 상해보험가입

평가내용	배점
a. 안전대책 수립 - 안전매뉴얼, 안전교육, 상해보험 등 포함한 안전대책 관련 구체적 계획 1분기내 수립	우수:2점 보통:1점 미흡:0점
b. 안전교육 실시 - 사례관리 대상자 방문 등 의료급여관리사의 업무수행 시 필요한 현장 대처요령 및 감염병 예방 등 교육 실시 - 교육내용, 교육시간 등 전년대비 교육개선사항 여부	우수:2점 보통:1점 미흡:0점
c. 의료급여관리사 상해보험가입	가입:1점 미가입:0점

※ b지표는 시도 및 시군구간 집합교육 개최 및 참석 인정, 단 결과보고(교육내용 포함) 및 참석여부 각 보장기관 제출 시 인정(사이버교육 불인정)

※ 의료급여관리사의 업무성격(대민업무)과 관련 없는 안전교육 제출 시 1점 감점

③ 의료급여관리사 업무분장

- 지침기준 준수여부(자격관리, 처분사전통지, 환수    관련 업무 분장제외)

* 기준: 문서제출일 기준 가장 최근문서

◈ 의료급여관리사 업무분장(2점)

업무내용	점수
지침기준 준수	2점
지침 미준수 (자격관리/처분사전통지/환수업무)	0점

<삭제>

10. <신설>

의료급여사업   역량강화 교육

(정량, 정성)

[4점]

(‘22.1.~ 7.)

<신설>

□ 의료급여사업 역량강화교육(4점)

- 의료급여사업 담당자의 역량강화 교육 지원

구분	평가내용	배점
시도	시도 및 시군구 의료급여사업 담당자에 대한 역량강화 자체 교육계획 및 실시(정성)*	3점
	시도 담당자 및 의료급여관리사의 지침교육 이수(정량)**	1점
시군구	보장기관 및 읍면동 의료급여 담당자에 대한 역량강화 자체 교육계획 및 실시(정성)*	3점
	시군구 담당자 및 의료급여관리사 지침교육이수(정량)**	1점

*자체교육계획수립 및 실시까지 시행되어야 3점, 자체교육계획수립 내역은 없으나, 자체교육은 시행되었다면 2점, 자체교육계획만 수립시 1점

** 담당자, 의료급여관리사 모두 이수시 1점

※ 자체교육 시 의료급여관리사 및 담당공무원 등 의료급여사업 담당자 참여 필수

- 의료급여법 시행규칙 제2조의3에 따른 직무교육이수는 실적에서 제외

11. <신설>

지역사회 연계   ‧협력 체계 구축

(정성)

[2점]

(‘22.1.~ 7.)

<신설>

□ 지역사회 연계‧협력체계 구축(2점)

- 공공부문 사례관리 사업 및 사례관리 관련 유관기관과 연계‧협력체계 구축

구분	평가내용	배점
시도	▪공공부문 및 사례관리 관련 유관기관과 연계‧협력 활성화를 위한 관련기관 및 사업담당자 참여의 간담회, 워크숍 등 계획 및 개최 여부	2점
시군구	▪공공부문 사례관리 사업 및 사례관리 관련 유관기관과 연계‧협력 활성화를 위한 간담회등 개최여부 ▪의료급여수급자 입‧퇴원 관련 사례회의, 연계 대상자 사례회의 개최 또는 참석 여부	2점

12. <신설>

의료급여사업

홍보(정성)

[2점]

(‘22.1.~ 7.)

<신설>

□ 의료급여사업 홍보(2점)

- 의료급여사업 관련 의료급여제도, 의료혜택 정보,   서비스 지원내용 등 적극적 홍보

- 영상‧인쇄매체, 언론, 온라인 등 홍보실적

□ 재정관리 적정성

① 지방비 매칭 확보(연내)

* 의료급여는 의무지출 사업인 만큼, 연내 매칭 지방비 확보 필수

◈ 배점 (총 8점)

① 지방비 매칭 연내 확보 여부(3점)

’19년 국고보조금 최종 내시액 중 본예산 매칭 지방비를 ’19.1월-12월 내 전액 편성	3점
전액 미편성	0점

(’19년 세입세출예산서 공문 첨부)

<삭제>

② 법정 자료 적시 제출(’19.7월-’20.6월)

② 법정 자료 적시 제출 여부 (3점)

모든 자료 기한내 제출	1회라도 기한내 미제출
3점	0점

* 공문으로 제출한 경우만 인정

* 국고보조금에 대한 국회․정부 관리가 강화된 만큼 법적 이행 사항 준수 필요

제출 자료	법적근거	법적 기한	제출 횟수
예산 계상 신청	보조금 관리에 관한 법률 제4조	전년도 4월 30일 이전까지	1회
분기별 기금운용현황	의료급여법 시행규칙 제29조제1항	매분기 종료 후 1월 이내	4회 (1월, 4월, 7월, 10월)
기금결산서	의료급여법 시행규칙 제29조제2항	다음 연도 3월31일까지	1회

③ 법정기한 내 기금 예탁(’19.7월-’20.6월)

③ 법정기한 내 기금 예탁 여부 (2점)

매월(현물급여), 매분기(건강생활유지비, 임신․출산진료비) 기한 내 예탁	2점
1회라도 기한 내 미예탁	0점

예탁금	법적근거	법적 기한	예탁 횟수
현물급여	의료급여법 시행규칙 제30조제1항	매월 20일까지	12회 (단, 국비 교부 월에 한함)
건강생활 유지비	급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정 제26조제2․3항	매분기 전월 말일까지 (토,공휴일인 경우 전일까지)	4회 (1월, 3월, 6월, 9월)
임신출산진료비	급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정 제26조제2․3항	매분기 전월 말일까지 (토,공휴일인 경우 전일까지)	4회 (1월, 3월, 6월, 9월)

13. 가점

① 의료급여

특화사업

(정성)

(‘22.1.~ 7.)

<신설>

① 의료급여 특화사업(가점, 5점)

- 시도 및 시군구가 지역 특성을 고려한 의료급여 특화사업, 의료급여사례관리제도 및 의료급여사업전반에 대한 효율적 운영 및 향상 위한 노력 평가

- 특화사업 추진계획 및 추진경과, 결과보고서

* 사업이 미완료된 경우 결재 득한 계획서 및 추진경과 제출 시 인정

* 단순 홍보물 제작, 신규수급자 교육 등 지침 당연 업무 관련 사업제출 시 평가대상에 서 제외

※ ‘23년 평가부터 사업추진실적으로 포함 평가예정

② 의료급여수급자 건강검진(’21년)

ㅇ 의료급여수급자 건강검진 수검률(%)

* ‘21년도 일반건강검진 대상자 대비 ’21년 6월까지 수검 실적

② 의료급여수급자 건강검진 (가점, 2점)

수검률	점수
30%이상 달성 20%~30%미만 달성 20%미만	2점 1점 0점

* 시도는 관할 시군구 전체 수검률 적용

② 의료급여수급자 건강검진 (가점, 2점)

수검률	점수
30%이상 달성 20%~30%미만 달성 20%미만	2점 1점 0점

* 시도는 관할 시군구 전체 수검률 적용

③ 재가의료급여

시범사업

*’19~‘21년도 실시 기준

③ 재가의료급여 시범사업 실시여부 (가점, 10%)

재가의료급여 시범사업 실시 지자체

해당 지자체 의료급여사업 기관 평가 점수의 10%

③ 재가의료급여 시범사업 실시여부 (가점, 10%)

재가의료급여 시범사업 실시 지자체

해당 지자체 의료급여사업 기관 평가 점수의 10%

④ 지자체 재정절감 자율점검제 이행

ㅇ 연간 운영 계획에 따라, 시기별 이행사항 준수 및 노력 여부 (’20.1월~6월)

④ 자율점검제 이행사항 준수 여부 (가점, 2점)

의료급여 재정절감 TF구성・운영	1점
연간 계획, 분기별 점검 자료 모두 제출	1점

* 참고로, ’21년도 평가(결과도출 첫해)부터는 연간 진료비 지급대상액이 연초 설정한 지급예상액 범위 내 지출했는지 등 운영결과 반영 예정

<삭제>

⑤ 신고포상금지급율(‘21.8.~’22.7.)

<신설>

⑤ 신고포상금 지급대상 지급율(가점, 2점)

- 점검기간 발생한 의료급여 부당청구 신고에 따른 신고포상금 지급대상에 대한 지급율

지급율	점수
60%이상 달성 30%~60%미만 달성 30%미만	2점 1점 0점

⑥ 핵심요원활동

(21.11~22.7.)

<신설>

⑥ 의료급여 핵심요원 활동 여부(가점, 2점)

- 점검기간 동안의 핵심요원의 의료급여사업 관련 의견제출

- 워크숍, 교육, 간담회 등 보건복지부 주관 행사 참여 여부

⑦ 의료급여담당자 자체 역량 강화노력

(‘22.1.~ 7.)

<신설>

⑦ 의료급여 담당자* 자체 역량강화 노력(가점, 4점)

* 의료급여담당공무원, 의료급여관리사 모두 해당

구분	평가내용	배점
시도	①시군구 담당자에게 의료급여사업 교육을 위한 실시하기 위한 강사로서의 역량 강화	2점
	②시도관리사의 시군구 관리사, 신규관리사에게 교육을 실시하기 위한 강사로서의 역량강화	2점
시군구	①보장기관 및 읍면동 담당자에게 의료급여사업 교육을 실시하기 위한 강사로서의 역량 강화	2점
	②의료급여관리사의 신규수급자 교육을 실시하기 위한 자체 역량 강화	2점

- 단순히 지침교육, 워크숍 참석이 아닌 강사로서 활동하기 위한 강사양성교육 내지 강의기법, 복지서비스연계, 민원응대, 상담기법 등의 심화교육 등의 이수여부

- 의료급여법 시행규칙 제2조의3에 따른 직무교육이수는 실적에서 제외

14. 감점

① 의료급여관리사 채용

① 의료급여관리사 채용

- 정부시책(증원인력)에 대한 협조성

* ‘21.6월말 기준 배치기준에 따른 정원채용 현황

◈ 의료급여관리사 채용(-1점)

구분	채용 시기	점수
시도, 시군구	‘21.6월말까지 미채용	-1점

① 의료급여관리사 채용(감점, -2점)

- 정부시책(증원인력)에 대한 협조성

* ‘21.6월말 기준 배치기준에 따른 정원채용 현황

구분	채용 시기	점수
시도, 시군구	‘22.6월말까지 미채용	-2점

② 의료급여 부당이득금 장기미징수

(‘21.8.~’22.7.)

<신설>

② 평가기간내 부당이득금 징수결정 후 소멸시효도과건에 대하여 건당 –0.5점 감점(감점, 최대 5점)