2022년 기준 광업·제조업조사 조사요원 안전사고 발생 내역(양식)

□ 기관명: (시도, 시군구)

□ 안전사고 발생 내역

(단위: 천원, 일)

연번	성명	사고유형1)	사고경위2)	본인 부담금3)	진단 일수4)	보험 가입	비 고
1	(예시) 홍길동	넘어짐		150	22	가입 미가입
2
3

주 1) 사고유형: 넘어짐, 교통사고, 개물림, 기타

2) 사고경위: 조사 연관성을 위주로 사고 시점, 사고내용 등을 포함하여 작성

3) 부 담 금: 본인이 직접 부담한 부담금(근거서류 필요)

4) 진단일수: 진료확인서의 입원 또는 통원의 전체 일수(근거서류 필요)

<참고>

○ 적용대상: 조사원, 조사(총, 지원)관리자

○ 근거서류(별첨): 본인부담금 영수증, 진단서 및 진료확인서

※ 근거 서류는 제출 공문과 별도로 온 메일(산업통계과 박주현)로 접수