(서식1)

정부포상 추천대상자 공적개요

※ 시·도에서는 시·군·구 포함하여 아래의 서식을 일괄작성하고, 그외 추천자는 해당 추천대상자만 작성하여 제출

일련 번호	훈격	소 속	직 급	성 명	생년 월일	공 적 요 지
	대통령/국무총리/ 장관	00협의회‧ (단체명 등)‧	대표‧회원 (예시)	000		* 공적요약은 70자 이내로 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성 ※ 공개검증 및 공적심사시 후보자 결정에 중요한 판단자료이므로 요약정리
		00시도 00시군구 00국 00과	000	000		* 공적요약은 70자 이내로 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성 ※ 공개검증 및 공적심사시 후보자 결정에 중요한 판단자료이므로 요약정리
						예) 태극기를 각 가정과 사업장에 보급하고(000개), 청사 내 태극기광장 조성(000㎦) 및 태극기 상시거리를 운영(00개소)하는 등 범시민 태극기 달기 운동 추진에 기여함
						예) 무궁화 동산 조성(000본 식재), 대형 무궁화 포토존 운영, 무궁화 전국축제 유치, 무궁화 벽화마을 조성 등 나라꽃 무궁화 선양에 기여

(서식2)

공  적  조  서

성 명										(한자)
주민등록번호									-	군번(군인의 경우)
										국적(외국인의 경우)
주 소
직 업										소 속
직 위							직급·계급					대외직명*	6급이하 공무원 작성
추천훈격										추천순위
공적분야										공적기간
공적요지(70자 내외) * 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)										성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관 직위 성명 (관인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 경 력
년 월 일	이 력 사 항
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
수여일(년 월 일)
공 적 내 용

(서식3)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2021년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

(서식4)

정부포상(장관표창)에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성명(기관)
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 정부포상(장관표창) 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후, 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021.    .     .

성명                   (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상(장관표창) 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상(장관표창) 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장재교부, 장관표창대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

(서식5)

정부포상 추천자 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

※ 시·도에서는 시·군·구 포함하여 아래의 서식을 일괄작성하고 그외 추천자는 해당 추천대상자만 작성하여 제출, 향후 포상철회 최소화를 위해 제출전 최종 징계 및 물의 야기 재확인 요청

○ 포상명 : 2021년 국가상징 선양 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도‧종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	대표	30-02-19	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발1 과징금1	명단 공개	무	무	무	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	국표	20-02-19	무	-	-	무				-	무
○○○도 ○○시	행정 주사	허생	장관	25-02-19	무	무	-	-				-	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2021.   .   .

작성자  포상담당                   (직급)         (성명)         (서명)

확인자  총무‧인사과장(팀장)         (직급)        (성명)         (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 도로명주소(로, 길, 읍면) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧ (주)의 표기를 명확히 함

② 상훈업무관리시스템의 서훈추천자관리 화면에 표기된 수공(재직)기간

③ ~ ⑦ 는 행정안전부에서 일괄 추진할 계획이므로 공란

⑧ 징계처분·불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면여부를 표기

⑨ 감사원·검·경 등 조사·수사개시, 기소, 민·형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③~⑨ 작성시 조회·확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

조회·확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기