서식1. 신청서

2021년 서울형 임차보증금지원 신청서

※ 접수 : 행정망 공문시행(전자문서LDAP)
(자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로 사실에 근거하여 작성되었으며, 제출 자료는 원본성격과 동일 함)

차수

차

신청기관명

실무

담당자

연락처

유선번호 :

휴대폰 :

이메일 :

신청금액

만원

신청

대상

자

성명

성  별

□남     □여

연락처

유선번호 :

휴대폰

현 주소

사례

관리

대상자

신청기관의 기존 사례관리 대상자

사례등록일

00년    00월    00일

신규 발굴 대상자

□ 직접방문(대상자 → 신청기관)  □ 이웃신고

□ 타 기관에서 이관   □ 기타 (        )

가족사항

(본인 포함)

※신청대상자 는 세대주 이여야 함

성명	연령	관계	직업	해당하는 경우만 O 표시
				동거여부	미취학	65세 이상	장애인	기타( )

가구유형

(중복선택가능)

□ 1인가구    □ 한부모가구     □ 조손가정    □ 친인척․제3자

□ 부부가구   □ 부부+자녀가구  □ 기타(             )

경제상황

사회

보장

구분

□ 일반수급자                         □ 조건부수급자           □차상위

□ 중위소득 50%~120%이하(      %)   □ 기타(           )       □해당사항 없음

※ 이 영역은 행정망 공문시행기관(자치구)에서 확인하여 작성 함

소득

및

자산

현황

□ 소득 없음

근로수입* (월 평균) 만원	정부지원금(월 평균) (만원)							후원금 (월 평균)	저축액 (누적)	보험금 (누적)	청약금 (누적)
	생계 급여	주거 급여	의료 급여	장애 수당	노령 연금	자녀 지원	기타

※ 정부지원금은 신청서 제출 시점으로 작성함

※ 근로수입은 주민등록등본 상 세대의 모든 수입을 총합 함

부채

현황

□금융대출(만원):

□카드연체(만원) :

□사채(만원) :

□기타(만원) :

□부채사유 :

(※ 부채 증빙자료 제출)

긴급

복지

지원 여부

□ 지원 (지원시기 :    년    월     /지원내용 :              / 지원금액 :              )

※ 최근 1년 내 서울형 임차보증금지원사업 지원 경험도 포함

□ 미지원

※ 이 영역은 행정망 공문시행기관(자치구)에서 확인하여 작성 함

주거상황

현재

주거

형태

구분		해당(O)	비고	구분		해당(O)
점유 형태	자가			거처 유형	단독주택
					아파트
	전세	보증금( 만원)	LH, SH, 민간임대 등 해당사항을 작성 함		연립주택
					다세대주택
	월세	보증금( 만원)	월 임대료 ( 만원)		오피스텔
					고시촌
	무상거주		소유주와 관계 ( )		사회복지시설
					기타

주거비 체납

□ 해당사항 없음

□ 해당사항 있음

체납 월 수  (    )개월

체납 총액  (     ) 만원

주거

환경

• 주거 위치               □지상   □지하(반지하포함)

• 방 개수                 □1개    □2개     □3개 이상

• 난방형태                □없음   □연탄    □보일러  □기타(      )

• 화장실                  □개별   □공동

• 주방                    □개별   □공동

• 창문(외부환기 가능)      □없음   □1개     □2개     □3개 이상

사전

계약

현황

□ 해당사항 없음

□ 해당사항 있음

□기존 거주지 계약 연장

□LH   □SH  □일반주택 □기타

□보증금 (         ) 만원

□월세   (         ) 만원

□영구임대 □전세임대 □매입임대

이주예정일: 00년 00월 00일

신청기관

실무자의

주요 상담결과 및 의견

(각 주제 별

많은 내용으로 최대한 자세하게 작성)

위기

구분

※

해당

하는

번호는 모두 작성 함

①현재 거주지의

위기

현재 거주지에서 계속 살 수 없는 이유와 환경 등을 기술

-주거환경 서술, 퇴거위기, 무료임차, 월세체납사유 및 금액

②가족구성원 간 관계의 위기

가족구성원과의 관계가 원활하지 못한 배경 등을 기술

-이혼, 별거, 사별, 관계단절 등 가족관계 등

③건강(육체적, 정신적)의 위기

본인(동거가족)의 건강상태 등을 기술

-질병 및 치료상황 등

④경제력(자산,직업, 소득 등)의 위기

본인(동거가족)의 안정적인 수입 발생 가능성 등을 기술

-수급비내역, 직업소득, 실직, 자산, 채무현황 등

⑤자원(공공, 민간) 연계망의 위기

공공과 민간 자원망의 연계 및 지속적인 돌봄과 지원 등을 기술

-공공 및 민간 서비스지원내역, 사례관리 내용 등

사후지원계획 (주거계획, 모니터링 사례관리 이관 등)

서울형 임차보증금지원 이후의 사후지원 활동에 대한 계획을 기술

-향후거주지유형 (필수작성_민간주택 물색, 임대주택, 영구주택, 기존주택 재계약)

자금조달(보증금잔액or월세)계획, 사례관리이관, 기타 모니터링계획  등

자치구

(      )구

담당자

※ 자치구  공문발송 담당자

연락처

유선번호 :

휴대폰 :

이메일 :

위 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 「2021 서울형 임차보증금지원 사업」을 신청합니다.

2021년     월     일

OO구청  OOOO과  OOO팀   담당자 :

서울시복지재단 대표이사 귀하

서식2. 신청 제출자료 목록

2021년 서울형 임차보증금지원 신청 제출자료 목록

신청 차수		차	신청자치구		구		신청대상자 (성명)	(인)
신청기관명			담당자		(인)		담당 팀장 (기관장)	(인)
구분	체크	첨부서류		양식		비고
필수 서류		신청서		붙임 1호		대상자 상담을 바탕으로 신청기관 담당자 작성 (대상자는 세대주를 원칙으로)
		개인정보제공동의서		붙임 2호		대상자 본인 직접 작성
		등본		-		동주민센터 또는 구청 발급 (신청일 기준 등본)_민간기관 신청 시 2주 이내
		소득증빙자료		-		수급자․차상위 : 수급증명서 증명서 없는 경우 : 건강보험납부확인서 (장기요양보험비 제외)
선택서류		현재 주거상태 확인 서류 (해당증빙서류 선택)		붙임 3호		월세 체납(납부) 확인서 등 (해당시필수)
						보증금 미납 확인서(해당시필수)
				-		현재거주 임대차 계약서 사본(해당시필수)
				-		고시원 거주확인, 철거 안내문, 퇴거명령 시 내용 증명서 등
				-		시설이용(퇴소예정)확인서
		부채 증빙 자료		-파산신청자료, 금융기관 등의 부채관련 자료, -대출관련 내역 등 -금융복지상담센터 상담내역 등
		위기상황 발생 관련 증빙 자료		-사례관리 관련 기록문서 및 회의록 -열악하거나 안전에 취약한 주거환경 사진자료 등
		사전 계약 현황 서류 (해당시 필수)		-LH/SH 임대주택 선정 안내문, 새로 이주 할 거주지 계약서 -LH/SH 매입임대 및 영구임대 잔액표기된 납부지로 등

※ 서류 미비로 인한 불이익이 발생할 수 있으므로 미비된 서류가 있는지 반드시 확인 후 최종본 제출

※ 제출자료 목록표는 수기 작성하고, 신청자 및 담당자의 서명이 들어간 자료를 스캔하여 제출

※ 신청서는 한글파일로 편집 가능한 상태로 제출 (읽기전용으로 설정하지 마시기 바랍니다.)

※ 제출기한 엄수, 신청내용을 증빙할 적합한 증빙자료 필수 제출

※ 제출한 목록에 체크(✔)표시, 기타자료는 해당 시 구체적인 내용을 작성하여 제출

※ 제출자료 용량이 큰 경우 전자결재 과정에서 오류가 발생할 수 있으므로 사진 파일 등을 용량이 작은 형태로 변환하시기 바라며 지속적인 오류 발생 시 사업담당자에게 연락(☎신민정 6353-0303) 주시기 바랍니다.

서식3. 개인정보동의서

2021년 서울형 임차보증금 지원사업 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

서울시복지재단은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의절차를 준수하며, 동의 후 수집된 정보는 신청 사업 이외 용도로는 절대 이용·제공하지 않습니다. 아래의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

⃞ 개인정보 수집 ․ 이용내역

항 목	수집목적	보유기간
성명,성별,생년월일,주소, 연락처	사회복지공동모금회법 제 20조(배분기준), 제21조(배분신청), 제23조(배분에 따른 자료요구 등)에 따라 필요한 조사 및 업무처리활용	5년

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

⃞ 민감정보 수집 ․ 이용내역

항 목	수집목적	보유기간
가족사항	사회복지사업법 제6조2에 따른 정보시스템(보건복지부)으로부터 전자적 연계하여 제공 받아 자격기준에 필요한 조사 및 업무처리 활용	5년
소득 및 재산 등 경제 상황
주거현황

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 서울형 임차보증금 지원사업 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			부동의

⃞ 제3자 제공 동의서

제공 받는자	제공 항목	제공목적	보유기간
자치구청	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 가족사항, 소득 및 재산 등 경제 상황, 주거현황	개인정보보호법 제17조 제1항 제1호에 의거 신청사업 수행기관에서 사업운영을 위한 조사 및 업무처리에 활용	5년
서울시청
서울시복지재단
서울사회복지공동모금회
사례관리이관기관

※ 위와 같이 제3자에게 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 서울형 임차보증금 지원사업 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다
위와 같이 개인정보 및 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			부동의

년    월    일

본인     성명                  (서명 또는 인)

서울시복지재단 귀중

서식4. 주거비체납 관련 증빙

2021년 서울형 임차보증금지원 사업

주거비 체납 사실 확인서

계약사항	계약일자 : 2015.05.01
	보증금 : 600만 월임차료 : 30만→35만(2016.01인상)
임차인명
주 소
연 락 처
체납내역	월임차료 *월임차료, 월관리비 등 항목 기재
체납기간	1. 2016.10~2016.12(3개월) 2. 2017.03~2017.04(2개월)
체납금액 산출근거	1. 3개월 x 30만원 = 90만원 2. 2개월 x 35만원 = 70만원 ※ 구체적으로 기록
체납금액	1,600,000원

위 가구는 상기 금액과 같이 체납되었음을 확인합니다.

2021.      .     .

(*아파트,공공임대 등 공동주택)     확인기관명 :           관리사무소장 0 0 0 (직인)

연락처 :     -      -

(*빌라,단독,주택 등)    임대인 :                               (인)

연락처 :     -      -

서식5. 무료임차관련 증빙

사용대차 확인서
사용인	성명		생년월일
	주소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미 (부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 사용자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 사용자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . .~ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아･가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 서울시복지재단 대표이사 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

서식6. 결과보고서 양식

희망복지 및 희망온돌프로젝트 취약계층 지원

2021년 서울형 임차보증금지원 결과보고서

		★가정방문 날짜		□ 2021. 08. 23
신청차수	n차	자치구		구
대상자명		생년월일
주 소
임차보증금 지원 이후 제공된 서비스	[임차보증금 지원] ○보증금 지원으로 임차계약완료 후 2021.7.15 이사완료 [기타 제공된 서비스] ○이사비용 - 디딤돌 이사지원 업체 연결 ○가전제품 - OO전자 가전제품 후원(TV) ○조건부과사항인 금융상담 및 가계경제 관련 상담 및 교육 : 서울금융복지상담센터 2021.07.02 1차, 08.05 2차 상담 및 교육진행함 ※심의(솔루션) 결과통보 시 조건부과된 경우 이행사항 필히 기록
지원 후 주거지 사진	사진1		사진2
사후지원 상담기록 (3개월 시간순)	○2021.7.15.상담내용 간략히 ○2021.8.12.상담내용 간략히 ○201.9.16.상담내용 간략히
변화 사례	※ 주거, 건강, 근로, 경제, 심리적 안정, 가족․사회관계 등 욕구유형별 기입될 사항을 구분하여 작성
향후 계획	○주거유지에 대한 스스로의 노력이 성실하게 이행될 수 있도록 매월 정기적으로 납부 사항 체크 예정 ○복지관 이외 주거지에서 이웃들과 관계를 형성할 수 있도록 희망 종교시설에 동행 예정 ○동주민센터, 체육공원 등의 시설 이용 정보 제공함

★만족도 ※ 대상자 확인 후 체크	1-1. 본 사업 지원 전 주거 만족도 □ 매우불만족 □ 불만족 □ 보통 □ 만족 □ 매우만족 1-2. 본 사업 지원 후 주거 만족도 □ 매우불만족 □ 불만족 □ 보통 □ 만족 □ 매우만족 2-1. 주거지 이전 전 삶의 질 ┣━━━━┃━━━━━┃━━━━━┃━━━━━┃━━━━┫ 0 1 2 3 4 5 2-2. 주거지 이전 후 삶의 질 ┣━━━━┃━━━━━┃━━━━━┃━━━━━┃━━━━┫ 0 1 2 3 4 5
증빙자료 첨 부	체크	증 빙 내 용	부수(매)	비 고
	□	결과보고 제출일 기준 등본 1부 (계약된 거주지로 이사 여부 확인 위함)	1

위와 같이「2021년 서울형 임차보증금 지원사업」의 결과보고서를 제출합니다.

2021년     월     일

사후지원기관명(부서명):
전 화 번 호 :			담당자 성명 :

※ 해당 결과보고서는 한글문서로 작성하여 첨부