명 예 시 민  추 천 서

1. 인적사항 (한글 또는 영어로 구체적으로 기재, 별지 작성 가능, 추후 자료보완·사실확인 등을 요청 할 수 있음)

사 진 ※ 3.5cm×4.5cm 현재 본인모습이 확인 가능한 컬러사진 필요	성 명 ※ 외국인등록증 및 여권과 동일하게 기재	한글						영어
		성						성
		이름						이름
	국 적
	생년월일	년 월 일 (만 세)
외국인 등록번호 ※ 외국인등록증과 동일하게 기재					현재 직업 (직위)	한글
						영어
서울 거주기간	( ) 년 ( ) 월 ※ 외국인등록을 필한 후에 서울에 거주한 기간으로서 합산 기준종료일은 2021.7.23.(금)임
가족관계			사용언어						한국어 구사능력		상( ) 중( ) 하( )
연 락 처 ※ 명예시민 선정시 서울사랑 등 시정 관련 뉴스 송부 예정	주 소 : (우편번호 : )
	전화번호 :					휴대전화 :
	이 메 일 :

2. 주요경력 (한글 또는 영어로 구체적으로 기재, 별지 작성 가능, 추후 자료보완·사실확인 등을 요청 할 수 있음)

기간	주요 경력사항
예시) 2021.4~2021.5 (총1개월)	•
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3. 공적사항 (한글 또는 영어로 구체적으로 기재, 별지 작성 가능, 추후 자료보완·사실확인 등을 요청 할 수 있음)

• 예시) [복지] 서울시 취약 계층을 위한 다양한 기부 활동과 선행에 앞장섬

- 2016. 1. 서울시 어려운 ooo 지역 어린이들에게 도시락 나눔행사 진행

• 예시) [문화] 서울의 문화를 널리 알리고 시민들의 생활 증진에 공헌

- 2018. 10. 해외문화교류 활성화를 위한 사진전시 기획

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4. 추천사유 (한글 또는 영어로 구체적으로 기재, 별지 작성 가능, 추후 자료보완·사실확인 등을 요청 할 수 있음)

• 예시) 서울시 취약 계층을 위한 다양한 기부 활동과 선행 등 사회적 모범이 됨

예시) 서울시 소재 중고등학교에서 다문화 감수성 향상을 위한 교육 프로그램 참여

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5. 추천자 연락처

성명(한글)					성명(영어)
연 락 처	소 속
	직 함
	전화번호				휴대전화
	이 메 일
작 성 일	2021년 월 일		추천자성 명				추천자서 명	(인) 또는 서명

※ 공공․사회단체의 장이 아닌 30인 이상 시민이 추천하는 경우에는 대표 추천자의 추천서 작성과 연대서명서(30인 이상) 첨부 필요

【연대서명서 서식】

연번	성 명 (생년월일)	주 소	서 명	전화번호
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15 ~

명 예 시 민 서 약 서

Written Pledge as an Honorary Citizen of Seoul

본인은 『서울특별시 명예시민증 수여조례』에 의거 서울특별시정에 공로가 현저한 외국인에게 수여하는 명예시민으로 선정되면, 명예시민으로서의 품위 유지를 위해 노력하며, 명예시민 수여취지에 반한다고 인정되는 행위를 하였을 때는 동 조례 제7조(수여취소)에 따라 명예시민 취소결정을 따르겠습니다.

I pledge to maintain my dignity as an Honorary Citizen of Seoul, if selected as an Honorary Citizen recognized to have made remarkable achievements for the City of Seoul, according to the ‘Ordinance on Seoul Honorary Citizenship Conferment’. I also pledge to abide by the decision to revoke my Honorary Citizenship, in the case of engaging in activities deemed as going against the purpose and meaning of conferring the Honorary Citizenship, according to Article 7 of the Ordinance.

		수여 취소(조례 제7조) Article 7 (Revocation of Honorary Citizenship)
①	시장은 명예시민증을 수여 받은 자가 수여취지에 반한다고 인정되는 행위를 하는 경우 명예시민증수여심사위원회 심의를 거쳐 명예시민증 수여를 취소할 수 있다.
	The Mayor of Seoul may revoke an Honorary Citizen’s Honorary Citizenship, in the case the aforementioned person engaged in activities deemed as going against the purpose and meaning of conferring the Honorary Citizenship, after a deliberation process by the Seoul Honorary Citizenship Conferment Board.
②	제1항의 규정에 따라서 명예시민증이 취소된 자는 취소된 때부터 제6조의 규정에 따른 행정상 혜택 및 시정참여의 기회부여도 취소된다.
	The aforementioned person, after being revoked of his/her Honorary Citizenship, will also be revoked of any administrative benefits and/or administration participation opportunities he/she received as an Honorary Citizen stated in Article 6 of the Ordinance.

2021년 월 일
성명		(인) 또는 서명

개 인 정 보 활 용 동 의 서

Consent to Collection and Use of Personal Information

□ 추천 대상자

성 명	생 년 월 일	연락처	이메일

위 본인은 2021년 서울특별시 외국인 명예시민 후보자로 추천됨에 있어, 서울시와 서울시 명예시민증 수여심사위원회가 심사를 목적으로 나의 출․입국 및 기타 법률 위반사항에 관한 개인정보를 조회하는 것에 동의합니다.

I, as a nominee for the 2021 Honorary Citizen of Seoul, hereby consent to the collection and use of my personal information, i.e. immigration and criminal records, by the Seoul Metropolitan Government and the Seoul Honorary Citizenship Conferment Board, for the purpose of verification.

아울러 명예시민 선정시 명예시민증 발급 및 수상자의 공적을 기리고 시민 홍보(서울시 홈페이지 게재, 보도자료 배포 등)를 위해 제출된 사진, 성명(한글/영문), 소속, 수여일자, 경력사항, 공적내용 등 개인정보가 외부로 공개되는 것에 동의합니다.

I also consent to the disclosure of my name (Korean/English), submitted photo, affiliated organization, working experience, public accomplishment, date of conferment, etc. for the purpose of issuing the honorary citizenship, publicizing the public accomplishments, and publicity and promotion reasons (i.e. website bulletin board, press release, etc.) in the case that I am selected as a 2021 Honorary Citizen of Seoul.

		개인정보 수집·이용 동의 Consent to Collection and Use of Personal Information
①	개인정보 수집 목적 : 명예시민 선정 및 관리 Purpose: Selection and management of Honorary Citizenship
②	개인정보 수집 항목 : 성명, 소속/직책, 국적, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 추천자 정보 Item: Name, affiliated organization, position/title, nationality, date of birth, address, telephone number, email address, recommender information
③	정보보유 및 이용기간 : 명예시민 관리 필요 기간 중 Period: Duration of the management of Honorary Citizenship
④	당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울시 명예시민 선정과정에 제한이 있을 수 있습니다. You may reject to the collection and use of personal information. However, in that case, there may be limitations in the process of selection.

위와 같이 개인정보를 수입·이용하는데 동의하십니까? (선택)

Do you consent to the collection and use of personal information? (Please check below.)

□ 동의 / YES    □ 동의하지 않음 / NO

2021년 월 일
성명		(인) 또는 서명