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「2021년도 승무분야 사고(장애)관련」

재발방지대책 이행실태 특별점검 결과보고

2021. 11.

안전조사처

「2021년도 승무분야 사고(장애) 관련」

재발방지대책 이행실태 특별점검 결과보고

2021년도 발생한 승무분야 사고(장애)와 관련하여 조사결과 나타난 문제점과 대책 통보사항에 대하여 해당부서의 이행실태 및 사후관리 실태를 점검하여 재발방지를 위한 조속한 이행을 독려하고자 함

Ⅰ		관련근거

❏「철도사고 및 운행장애 조사처리규정」제37조(시정요구 등), 제39조(재발방지대책의 수립 및 확인)

❏ 안전조사처-4926호(2021.11.05.)『2021년도 승무분야 사고(장애)관련  재발방지대책 이행실태 특별점검 계획(안)』

Ⅱ		점검개요

❏ 점검기간 : 2021.11.11.(목)~22.(월)

❏ 점 검 자 : 안전조사처 사고조사팀장 등 15명

점검조	점 검 자	점검분야
총괄	김춘만	총괄
1조	서성열,한원희,남경우,하관용,김범준,하종아,박영택	승무
2조	고양옥,김종인,권영덕,손재식,이강언,노창우,이진구	승무

❏ 점검대상: 승무분야(세부 내용 붙임문서 참조)

❍ 2020~2021년 이행실태점검 결과 진행사항          (단위:건수)

구 분			승무	기타
점검대상	2020년	4	2	2
	2021년	12	9	3
	합 계	16	11	5

Ⅲ		점검결과

❏ 2020~2021년 이행실태점검 결과 현황(세부내용 붙임문서 참조)

구분	이행실태점검	이행완료	진행중	이행률
2020년	4건	2건	2건	50%(이행완료: 2건)
2021년	12건	9건	3건	75%(이행완료: 9건)
합계	16건	11건	5건	69%(이행완료: 11건)

Ⅳ		결론 및 건의

❏ 2020~2021년 발생된 사고(장애)관련 재발방지대책 통보사항에 대한  이행실태 점검결과, 승무분야에서 예방대책으로 승무원 인적오류 예방 교육에 노력하고 있으며, 기지관제 일괄진로 취급 등 전반적으로 양호함.

❏ 항공철도조사위원회 안전권고 사항 및 사고조사 결과 대책 이행률은 승무분야는 높은편이지만, 차량, 기술분야와 연계된 개선 대책 중 중장기 계획 등이 있어 순차적으로 진행되고 있음.

❏ 진행 중인 사항은 2021년 하반기 정기 이행실태점검을 통해 시행관리 예정.

붙임  1. 사고(장애) 이행실태점검 결과 1부.

2. 사고(장애) 이행실태 점검 관련사진 1부.  끝.

【붙임】1. 사고(장애) 이행실태 점검결과

❏ 2020~2021년 이행실태점검 결과 현황                (단위:건수)

구 분		승무	기타
점검대상	16	11	5
이행완료	11	7	4
진행중	5	4	1

❏ 분야별 세부목록

❍ 승무분야(11건)

구분	년도	관리번호	발생개요	담당자
승무	2020년	2020-10	3호선 지축차량기지 313편성 선로이탈	박영택
		2020-20	5호선 발산역 549편성 구원운전	이강언
	2021년	2021-12	8호선 남한산성입구역 승객 미 취급	이강언
		2021-18	3호선 일산선 대화역 인상선 518선로전환기 할출	박영택
		2021-19	2호선 교대역 외선 출입문 미 취급	서성열
		2021-23	2호선 신림역 내선 열차 출발지연(5/3 감사실 이첩사항)	박영택
		2021-26	3호선 지축기지 검사고 차막이 추돌	박영택
		2021-29	1호선 시청역 승객 미취급 민원발생	박영택
			4호선 반월역 승객 미 취급 민원 발생
		2021-33	4호선 쌍문역 하선 승객 미 취급	이강언
		2021-37	2호선 성수역 내선 승객 미 취급 민원발생	이강언
		2021-44	7호선 천왕역 상선 정지신호 진과 정차	박영택

제목	(2020-10) 3호선 지축차량기지 313편성 선로이탈(항·철·위 안전권고 5건)
진행중	◾4.1.1 다음 사항을 포함하여 인적오류로 인한 사고를 예방하기 위한 대책을 마련하여 시행할 것(완료) - 기관사가 관제원 승인 없이 15Km/h 스위치를 취급하는 것, 정지신호를 무시하고 운행한 것. - 기지관제원이 업무매뉴얼을 확인하지 않고 기관사에게 되돌이 운전을 지시한 것. ※ 관제원은 이례상황 발생시 업무매뉴얼에 의하여 관계자에게 업무협의 할 수 있도록 시행절차를 개선할 것.
	◾4.1.2 기관사에 대해 다음 사항을 개선하여 시행할 것.(완료) - 관제사 및 관제원 승인사항 및 지적확인환호의 명확한 시행 등에 대하여 지도·교육· 점검을 지속적으로 실시하고 그 결과를 기록 유지 할 것. - 「응급조치매뉴얼」에 “선로전환기 할출시 조치” 내용을 추가하여 교육을 철저히 시행할 것.
	◾4.1.3 기지관제에 대해 다음 사항을 개선하여 시행할 것.(완료) - 모든 차량기지에서 신호·진로 설정시 입·출고 열차와 차량 입환이 경합될 때는 입·출고 열차에 대한 신호·진로를 먼저 취급하도록 구내운전 취급절차(운전취급 우선순위)에 의할 것. - 사고처리 역량 향상을 위한 현장실습 시설이 갖추어질 때까지 사용빈도가 낮거나 사용하지 않는 선로전환기 등의 시설물을 활용하여 전문교육을 시행할 것.
	◾4.1.4 차량기지에서 입출고선 등 열차운행·차량입환 등으로 인하여 사용빈도가 높은 개소의 선로전환기 할출 등으로 기본레일과 첨단레일 간격이 벌어지면 이를 검지하여 열차운행표시반에 표시할 수 있도록 설비를 개선할 것.(진행중)
	◾4.1.5 기관사가 정지신호를 무시하고, 열차·차량을 운행할 경우 기지관제실 열차운행 표시반에 경고음과 메시지 등 시청각적으로 인지할 수 있도록 개선 방안을 강구할 것.(진행중)

제목	(2020-20) 5호선 발산역 549편성 구원운전
진행중	◾안전용품 중 ‘안전모’ 설치 건은 우선시행하고 다른 용품에 대하여 불일치한 사항은 해당사업소와 재 협의 후 추진 중(승무지원처) - 5~8호선, 신조차량은 설치 완료, 1~4호선 기존차량은 설치 공간 관련 협의 중

제목	(2021-12) 8호선 남한산성입구역 승객 미 취급
완료	◾승무원 기본업무 이행 철저 교육 완료(승무지원처) - 열차출입문/승강장안전문 열림 및 승강장확인철저
	◾동 사례 비 접촉 대면교육 시행 완료

제목	(2021-18) 3호선 일산선 대화역 인상선 518선로전환기 할출
완료	◾승무원 기본업무 준수 철저 교육 완료(승무지원처) - 지적확인환호 및 입환 시 보고철저
	◾이례상황 발생(이상신호 현시) 시 보고 철저 교육 완료 - 관제보고 및 차량 운전상황표 기록 철저 - 이상신호 현시 시 관계분야(차량, 신호) 및 유관기관 점검 요청
	◾사고사례 전파교육 시행 완료

제목	(2021-19) 2호선 교대역 외선 출입문 미 취급
완료	◾승무원 기본업무 준수 철저 교육 완료(승무지원처)
	◾유사사고 예방을 위한 비접촉 대면교육 시행
	◾2호선 ATO 출입문 취급 모드 변경 검토 완료(수/수 → 자/수) - 내부규정, 시스템 변경 등 관련부서 협의

제목	(2021-23) 2호선 신림역 내선 열차 출발지연(5/3 감사실 이첩사항)
진행중	◾휴대폰 기능 제한 시스템 조속 시행 진행중(승무지원처)
	◾휴양관리, 졸음운전 예방 및 승무원 근무기강 확립 철저 교육 완료
	◾사고사례 교육 철저 교육 완료(비접촉 대면 교육 시행)
	◾징계 등 혐의자에 대한 관계부서 통보 철저 재강조 완료(공통)

제목	(2021-26) 3호선 지축차량기지 전동차 검수고 차막이 추돌
완료	◾차량 입고, 유치 시 표준업무 절차 보완 교육 완료(승무지원처) - 유치 완료 시 안전조치 후 운전실 정리 등
	◾사고사례 전파교육 시행 완료
	◾기지구내 유치하는 차량 전방에서 작업자 대기 금지 교육 완료(열차운영처) - 차량 유치 확인 후 차량 전방 및 하부 검사 실시
	◾사고사례 전파교육 시행 완료

제목	(2021-29) 1호선 시청역 승객 미 취급 민원발생 4호선 반월역 승객 미 취급 민원발생
완료	◾승무원 기본업무 준수 철저 교육 완료(승무지원처) - 열차출입문/승강장안전문 열림 및 승강장 확인 철저
	◾유사 사고 예방을 위한 비접촉 대면교육 시행 완료

제목	(2021-33) 4호선 쌍문역 하선 승객 미 취급
완료	◾승무원 기본업무 이행 철저 교육 완료(승무지원처) - 열차출입문/승강장안전문 열림 및 승강장 확인 철저
	◾승무원 지적확인환호 교육 철저 완료
	◾동 사례 비 접촉 대면교육 시행 완료
	◾레이저거리표시 오류 발생에 대한 승무원의 혼란방지 대책 마련 완료(열차운영처) - 승강장 정위치 정차위치 확인 방법 교육시행 완료 - 레이저거리표시 사용중단 등 승강장안전문사업소와 세부사항 협의 완료

제목	(2021-37) 2호선 성수역 내선 승객 미 취급 민원발생
완료	◾승무원안내장치(HMI) 승강장안전문 열림상태 및 CCTV승객 승하차 상태 확인 철저 교육 완료(승무지원처)
	◾열차무선 불능시 비상통화 순서 준수 철저 교육 완료
	◾승무원 승강장 도착 시 중점확인사항 교육 완료

제목	(2021-44) 7호선 천왕역 상선 정지신호 진과정차
진행중	◾열차운행 중 규정준수(회시 예정) - 운전모드 변환 시 반드시 관제 보고 및 승인 획득 후 운행 - 정지신호 시 신호기 외방 정지
	◾유사 사고 예방을 위한 비접촉 대면교육 시행(회시 예정)

❍ 기타분야(5건)

구분	년도	관리번호	발생개요	담당자
기타	2020년	2020-19	5호선 발산역 상선 회송열차 궤도이탈	한원희
		2020-25	4호선 상계역 열차 추돌(461편성)	한원희
	2021년	2021-4	3호선 수서차량기지 전차선 결빙으로 출고열차 지연	박영택
			2호선 강변역 내선 주공기압력 저하(SIV 기동정지)
		2021-25	7호선 온수역 하선 영업열차 회차선 진입	박영택
		2021-31	3호선 지축차량기지 시험선 차막이 추돌	한원희

제목	(2020-19) 5호선 발산역 상선 회송열차 궤도이탈(항·철·위 안전권고 2건)
완료	◾4.1.1 차량기지 간 고장차량 이동 시 「도시철도운전규칙」, 「운전취급규정」, 「운전취급세부요령」 등에서 정하고 있는 편성 차량의 검사, 제동장치·기능 시험, 조성 후 확인, 주공기관 관통 등을 준수하는 한편, 시전에 관계부서 간 안전정보 협의를 철저히 할 것.(완료)
	◾4.1.6 관제사는 이례상황 발생 시 규정과 매뉴얼에 따라 안전을 우선하는 상황 대처 교육훈련을 강화할 것.(완료)

제목	(2020-25) 4호선 상계역 열차 추돌(461편성) (항·철·위 안전권고 3건)
완료	◾4.1.1 기관사가 신호·진로에 대한 주시 및 정지신호가 현시된 경우 운전관리규정을 철저히 준수할 수 있도록 각 소속별 실정에 맞는 이론과 실무를 병행하여 실질적인 교육훈련을 시행할 것.(완료)
	◾4.1.2 열차 운행 중 차량, 신호, 시설물 등 이상 발견 시 다음 사항을 관계규정에 따라 준수하고 시행 할 것.(완료) - ATC ‘15Km/h스위치’ 취급시 승인 내용 및 차량·신호·시설물 등 이상 발견 시 보고 및 기록 후 관계부서에 통보하여 조치할 것.
	◾4.1.4 종합관제센터는 고밀도 운전구간(당고개~상계역 등)의 혼잡 시간대 근무시간 조정 등을 통해 관제사를 추가 지원하나, 열차 밀집이 일어날 경우 경고음을 발생시키는 등의 인식·시스템적으로 보완할 것.(완료)

제목	(2021-04) 수서차량기지 전차선결빙으로 출고열차 지연 2호선 강변역 내선 주공기압력 저하(SIV 기동정지)
완료	◾승무원 보고사항 누락 방지 교육 완료(승무지원처) - 기지관제 보고 및 운전관제 보고 철저
	◾이례사항 발생 시 초동조치 방법 숙달 교육 완료
	◾관계 규정 준수 교육 완료
	◾유사 사고 예방을 위한 비접촉 대면교육 시행 완료
	◾폭설 등 이상기후 발생 시 사전점검 및 대응 철저 교육 완료
	◾상황 발령 시 전차선 및 습판체 결빙제거를 위한 기지 내 사전점검 열차 운행 - 사전점검 열차운행 협의: 유치선 – 출고선, 검수선 – 출고선 등 차량기지 선로 상황에 따라 운행구간, 시간, 횟수를 관련분야(차량, 전기, 승무) 협의 후 출고전 점검열차 운행 - 승무(차량)분야는 구내(입환)기관사 휴게시간 조정 등을 통하여 점검열차 운행 협조
	◾차량기지 출고순서 작정 배정(첫 출고열차 검수고 우선출고 등) 완료
	◾각 분야별 제설, 결빙제거, 특별점검, 조기출장 등 기 대책은 병행 시행 완료

제목	(2021-25) 7호선 온수역 하선 영업열차 회차선 진입
진행중	◾열차운행계획 자료 입력 시 확인 철저 교육 완료(종합관제단)
	◾사고사례 전파교육 시행 완료
	◾승무원 기본업무 준수 철저 재강조 완료(승무지원처)
	◾사고사례 전파교육 시행 완료
	◾행선별 열차번호 체계 변경 검토 진행 중(열차운영처) - 행선지 따른 열차번호 다르게 부여 등

제목	(2021-31) 3호선 지축차량기지 시험선 차막이 추돌
완료	◾구내 입환 업무시 표준 운영절차 보완 완료(승무지원처)
	◾차량 상태에 다른 입환 표준 매뉴얼 보완 완료
	◾구내 입환 시 승무원 기본업무(관련규정) 준수 철저 교육 완료

【붙임】2. 사고(장애) 이행실태 점검관련 사진

❏ 승무(기지관제 포함)분야

구분	점 검 내 용
관련 사진
설명	지축기지관제 일관진로 점검		지축차량기지 교육사항 점검
관련 사진
설명	신내역 승객 미취급 관련 교육 점검		운전취급실 일관진로 취급 점검
관련 사진
설명	신내 지지관제 지적확인환호 점검		제5102열차 승무원 지적확인환호 시행

구분	점 검 내 용
관련 사진
설명	8호선 잠실승무사업소 사례교육 점검	5호선 대공원승무사업소 교육 점검
관련 사진
설명	성수역 승강장안전문 미 개방 교육	신답승무사업소 중간출장점검 양호