2021년도

「국가기후변화 대응 건강분야 유공자 포상」계획(안)

2021. 9.

	질병관리청 미래질병대비과

						목 차

Ⅰ. 포상계획	1

1. 배경 및 목적	1

2. 기본방향	1

3. 포상개요	2

Ⅱ. 포상대상자 추천	3

1. 추천기준	3

2. 선정방법	4

3. 추천제한	4

Ⅲ. 행정사항	8

1. 추천 구비서류 및 작성요령	8

2. 추천 시 유의사항	9

3. 작성 시 유의사항	9

4. 제출기한 및 방법	10

<붙임 1> 공적 심사기준 지표 및 평가표	11

<붙임 2> 국가기후변화 대응 건강분야 유공자 포상 현황	12

<서식 1~8>	18

Ⅰ		포상계획

1. 배경 및 목적

□ 배 경

○ 2016년부터 기후변화로 인한 건강피해 최소화를 위하여 예방·대응 활동에 헌신한 유공자에게 국가기후변화 대응 건강분야 포상 실시

* 2011년부터 온열질환 응급실감시체계 운영 시작, 2013년부터 한랭질환 응급실감시체계 운영 시작

** 질병관리청 개청(’20.9월)으로 장관상 15점, 청장상 30점을 청장상 50점으로 변경·확대

□ 목 적

○ 기후변화에 대한 건강피해 예방 및 대응에 기여한 유공자를 발굴하여 포상·격려하고,

- 유공자 포상을 통해 기후변화에 대한 국민의 관심을 도모하고, 피해예방 활동에 민간 참여 유도

2. 기본방향

□ 포상대상자 선정원칙

○ 일선의 현장 업무 담당자 등 숨은 유공자를 적극 발굴하며 기후변화로 인한 건강피해 대응에 기여한 민·관 공로자들이 골고루 포함되도록 폭넓게 선정

□ 객관성 있고 공정한 공적 검증 및 심사

○ 포상 적격자의 공정한 선정을 위하여 공적심사위원회를 구성·운영하여 공적내용에 대한 사실성과 도덕성 등을 심사

* 필요 시 현장조사 및 사실조사를 실시하여 객관적인 심사 진행

3. 포상개요

□ 포상훈격: 청장표창

□ 포상규모: 50점

□ 추진일정

○ 포상대상자 추천 접수(시도, 기관→질병청) : ’21. 10. 15.(금) 까지

※ 포상대상자 포상기준 및 추천 제한사유 해당여부 등 검토(시도, 기관→관련기관)

○ 공적심사위원회 심사(질병청) : ’21. 11월초

○ 포상대상자 확정 및 결정 통보(질병청→시도, 기관) : ’21. 11월중

○ 포상 실시(질병청) : ’21. 11월말

※ 코로나19에 의한 사회적 거리두기의 일환으로 포상 수여행사는 개최하지 않으며, 포상은 포상 대상자별로 우편(등기) 전달 예정

Ⅱ		포상대상자 추천

1. 추천기준

□ 추천대상

○ 기후변화로 인한 질병발생 등 건강영향 저감을 위하여 적극적으로 노력한 개인 또는 기관

○ 기후변화로 인한 폭염·한파 피해 예방을 위한 온열·한랭질환 감시체계 운영에 적극적으로 참여하고, 감시체계 발전에 기여한 개인 또는 기관

□ 자격요건

○  (수공기간) 특별한 공적이 있는 경우를 제외하고는 해당분야*에 3년 이상의 공적을 쌓은 자에게 수여

* (일반국민) 해당분야에 3년 이상 뚜렷한 공로가 있는 자(단체),

(공무원) 재직기간** 3년 이상, 해당업무를 6개월 이상 수행한 자

** 실 근무기간만을 대상(임용전 병역의무복무기간, 휴직기간 등은 제외)으로 함

○  (재포상 금지) 청장표창 이상 포상을 받은 개인은 특별한 경우를 제외하고는 1년 이내에 다시 청장표창을 받을 수 없음

*  단체표창을 받은 단체는 2년 이내에 동일분야 공적으로 다시 단체표창을 받을 수 없음

※  다만, 질병관리청 사업평가에 따른 평가결과 우수기관에 대하여 표창을 수여하는 경우에는 재포상 금지기간을 적용하지 아니함

2. 선정방법

□ 추천기관은 자체 공적심사위원회를 구성·운영하여 심사·결정 후 포상대상자를 선정하여 질병관리청에 추천

* 추천 제한사유 등 물의 야기 여부는 포상대상자 소속기관(추천기관)에서 확인

□ 추천받은 포상대상자를 엄격히 검토·심사* 후 우리 국 공적심사위원회**에서 최종 포상대상자 결정

* 기여도(50점)+노력도(30점)+공적기간(20점) 합산하여 고득점 순으로 결정하며 동점발생 시 기여도, 노력도, 공적기간 고득점 순으로 결정(붙임1)

** 위원장 1인(국장급 공무원), 위원 5인 이상 8인 이하(과장급 공무원)

3. 추천제한

1)  공무원 표창

가. 징계의 진행 또는 처분

○  징계절차가 진행 중인 자 또는 관계행정기관의 징계처분 요구 중인 자

○  징계 또는 불문경고(징계위원회 의결에 의한 불문경고에 한함) 처분을 받은 자

-  경징계(감봉·견책)가 사면되었거나, 불문경고가 사면 또는 말소된 자로서 공적이 현저하게 탁월한 경우에는 포상추천이 가능하나,

-「공무원 징계령 시행규칙」제4조제2항(제1호∼제6호)에 따라 감경이 제한되는 비위(주요비위)를 저지른 자는 경징계 또는 불문경고가 사면 또는 말소되더라도 추천 불가

◈ 주요비위 : ｢공무원징계령시행규칙｣ 제4조제2항(징계를 감경할 수 없는 경우)

1. ｢국가공무원법｣ 제78조의2제1항

1. 금전, 물품, 부동산, 향응 또는 그 밖에 대통령령으로 정하는 재산상 이익을 취득하거나 제공한 경우

2. 다음 각 목에 해당하는 것을 횡령(橫領), 배임(背任), 절도, 사기 또는 유용(流用)한 경우

가. ｢국가재정법｣에 따른 예산 및 기금

나. ｢지방재정법｣에 따른 예산 및 ｢지방자치단체 기금관리기본법｣에 따른 기금

다. ｢국고금 관리법｣ 제2조제1호에 따른 국고금

라. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 보조금

마. ｢국유재산법｣ 제2조제1호에 따른 국유재산 및 ｢물품관리법｣ 제2조제1항에 따른 물품

바. ｢공유재산 및 물품 관리법｣ 제2조제1호 및 제2호에 따른 공유재산 및 물품

사. 그 밖에 가목부터 바목까지에 준하는 것으로서 대통령령으로 정하는 것

2. ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄

3. ｢성매매알선 등 행위의 처벌에 관한 법률｣ 제2조제1항제1호에 따른 성매매

4. ｢양성평등기본법법｣ 제3조제2호에 따른 성희롱

5. ｢도로교통법｣ 제44조제1항에 따른 음주운전 또는 같은 조 제2항에 따른 음주측정에 대한 불응

6. ｢공직자윤리법｣ 제8조의2제1항 또는 제22조에 따른 등록의무자에 대한 재산등록 및 주식의 매각･신탁과 관련한 의무 위반

나.「국가공무원법」제2조(공무원의 구분) 제3항 제1호 및 「지방공무원법」제2조 제3항 제1호 특수경력직공무원 중 선거에 의해 취임하는 공무원

※ 특별한 공적이 있는 경우에는 그 소속 기관에 단체표창을 추천 할 수 있음

다. 기 포상공적과 유사한 것으로 판단되는 자

라. 기타 사회적 물의(음주운전 등)를 일으켜 청장표창이 부적합한 경우

2) 국민 및 단체 표창

※  “최근 3년 이내”라 함은 포상행사연도 기준 최근 3년을 말함

예) 2021년 행사 : 2018. 1. 1. ∼ 추천일

가.「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원

○  최근 3년간 ｢산업안전보건법｣ 제10조, 같은 법 ｢시행령｣ 제10조 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제8조의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천을 제한함

○  ‘임원’ 이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

나.「공정거래 관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

○  최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

○  최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

다.「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

○  최근 3년간「근로기준법」제43조의2, 같은 법「시행령」제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

○  최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

※  포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

라. 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자

○  최근 2년 이내 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자에 대해서는 포상추천을 제한함

○  건강보험 허위․부당청구와 관련하여 최근 2년 이내 현지조사를 받고, 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 건강보험 요양기관과 그 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

※	처분이 진행 중(행정처분 사전통지를 받은 때)인 경우에는 요양기관 및 그 임원 등에 대한 자체공적 심사 시 총점의 5%내지 10% 범위 내에서 감점함

○  ‘임원 등’은 대표, 원장, 부원장 등 기관 경영에 책임이 있는 자를 말함

마. 질병관리 주요정책·사업과 관련된 평가 결과가 저조한 경우

○  질병관리청에서 추진 중인 주요 정책․사업의 평가 결과가 저조하거나 부적절한 기관 등에 대해서는 포상추천을 제한함

바. 건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 미가입한 경우

○  건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 가입하지 않은 경우 그 사업장과 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

사. 기타 사회적 물의(음주운전 등)를 일으켜 청장표창이 부적합한 경우

< 추천제한 사유 확인방법 >

확인내용	확인대상	확인방법
산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장 및 그 임원	법인(단체), 대표, 임원	- [참고] 제한사항 조회 방법 참조 (p12)
공정거래관련법 위반 법인(단체 포함) 및 그 임원	법인(단체), 대표, 임원
임금체불 명단공개 또는 체불사업주	개인
건강보험 허위‧부당청구 여부	법인(단체), 대표, 임원, 개인	- 보건복지부 보험평가과
의료관계행정처분 전력 조회	개인(의료인 등)	- 보건복지부 의료자원정책과
건강보험 및 국민연금 의무가입 사업장 가입 여부	법인(단체), 대표, 임원	- 국민연금공단 자격관리부 - 국민건강보험공단 세종지사 자격부과팀

Ⅲ		행정사항

1. 추천 구비서류 및 작성요령

구비서류 명칭 및 제출부수	작 성 요 령
공적심사의원회 의결서 (서식 1)	◦ 미래질병대비과 작성
표창대상자 명단 1부 (서식 2)	◦ 기관별 포상대상자 추천자 명단을 추천순위별로 작성 - 의료기관, 보건소는 시도에서 취합 - 글씨크기는 휴먼명조 12포인트, 명단을 이어서 작성
공적요약서 (서식 3)	◦ 추천대상자(공무원, 일반국민 및 단체) 모두 작성(반드시 제출)
공적조서 1부 (서식 4, 5)	◦ 공적조서는 반드시 정부표창 규정서식 사용 ◦ 해당란을 정확히 기재하고 조사자 실인 및 추천관인(기관장 확인)을 날인하여 제출 ◦ 공적조서 중 성명란의 한자 및 생년월일을 정확히 기재하고 공적내용은 육하원칙에 따라 작성 ◦ 각 추천기관의 조사자와 추천관 확인 철저 - 조사자 : 추천 부서장 - 추천관 : 기관장 ◦ 기관명 및 직위ㆍ직급은 반드시 정식명칭 사용 ※ 반드시 2,000자 이상 작성할 것(표, 그림은 작성제외) (글자수확인) 파일-문서정보-문서통계
공무원인사기록 요약서 1부 (서식 6)	◦ 추천대상자가 공무원인 경우에만 해당(반드시 제출)
청장표창에 대한 동의서 (서식 7)	◦ 추천대상자의 모두 작성
상훈대장 (서식 8)	◦ 각 시도별, 기관별로 추천자 작성
기타	◦ 작성기준 시점은 2021. 8. 31. 기준으로 하여 작성 ◦ 포상추천자 훈격은 청장표창으로 기재하여 제출

< 제출 서류 요약 >

O : 제출 필요,  X : 제출 불필요

구분	① 표창대상자 명단	② 공적요약서	③ 공적조서	④ 공무원인사 기록 요약서	⑤ 청장표창에 대한 동의서	⑥ 상훈대장
공무원	O	O	O	O	O	O
민간인	O	O	O	X	O	O

2. 추천 시 유의사항

○ 추천기관은 공적에 관계없이 ‘나눠먹기’, ‘연공서열’로 선정하지 않도록 하고, 허위공적 및 포상분야와 관계없는 공적이 포함되어 서훈취소 및 민원사유가 발생되지 않도록 주의

○ 기타 동 계획(안)에 포함되지 않은 사항은 행정안전부「정부포상업무지침」및 우리청「질병관리청장 표창 운영지침」준수

3. 작성 시 유의사항

○ 공적기간 및 연령 등의 작성기준 시점은 포상 추천 마감일(2021.10.15.)기준으로 작성   ※ 퇴직자 포상의 경우에는 ‘퇴직일자’로 함

○ 추천대상자의 수공기간 및 유공정도 등을 평가하여 시·도별, 기관별로 우선순위를 정하여 추천

- 추천인원: 3명 이내

○ 제출서류 작성 시 “추천구비서류 및 작성요령”을 반드시 숙지

- 휴먼명조 12포인트로 작성하고, 공적요약서는 반드시 50자 이내로 작성

- 조사자 및 추천관은 해당직위에 있는 자가 확인하여 추천

- 기관명칭 및 직위·직급은 반드시 정식명칭으로 기재

4. 제출기한 및 방법

○ (제출기한) `21. 10. 15.(금)까지 온라인(공문)이나 우편을 통해 제출

○ (온라인) 추천서류를 공문(한글파일 및 스캔파일 첨부) 시행

○ (우편 제출) 온라인 제출이 어려운 경우 우편으로 제출

- 우편 제출시 제출 기한 마감일(18:00)까지 도착분에 한하여 유효하며, 다만 등기우편의 경우 접수 마감일 소인분까지 유효한 것으로 인정

- (우) 28161, 충청북도 청주시 흥덕구 오송생명2로 125, 고려대학교 의생명공학연구원 201호 미래질병대비과, 포상 담당자 앞

○ (기타 문의사항) 질병관리청 미래질병대비과(043-219-2960, 2956)

붙임1		공적 심사기준 지표 및 평가표

지표명

지표 정의 및 내용

배점

기여도

□ 기후변화로 인한 건강피해 저감 사업 발전 기여도

* 온열(’21)·한랭(’20) 감시체계 일일보고율, 사례보고건수, 사망자조사협조 등

* 홍보·교육 등 관련 활동사항

기준	매우우수	우수	보통	미흡	아주미흡
배점	50	40	35	30	25

50

노력도

□  기후변화로 인한 질병발생 등  건강영향 저감 대응 노력도

* (난이도) 업적을 달성하기에 어려운 정도(전문성, 노력, 전략 등)

기준	매우우수	우수	보통	미흡	아주미흡
배점	30	25	20	15	10

30

공적

기간

□ 수공기간

기준	15년 이상	10년~15년	5년~10년	3년~5년	3년미만
배점	20	16	14	12	10

20

합계

100

* 기여도(50점)+노력도(30점)+공적기간(20점) 합산하여 고득점 순으로 결정하며,

동점발생 시 기여도, 노력도, 공적기간 고득점 순으로 결정

붙임2		국가기후변화 대응 건강분야 유공자 포상 현황

○ 연도별 포상현황

구 분		2016년	2017년	2018년	2019년	2020년
총 계		8	10	20	44	41
장관 표창	소 계	5	5	5	15	15
	공무원	4	3	1	6	7
	민간인	1	-	-	2	5
	단체	-	2	4	7	3
청장 표창*	소 계	3	5	15	29	26
	공무원	1	3	7	7	11
	민간인	2	1	6	17	8
	단체	-	1	2	5	7

* 2016년~2019년 질병관리본부장 표창

○ 지역별 포상현황

구 분	합 계	2016년		2017년		2018년		2019년		2020년
		장관 표창	본부장 표창	장관 표창	본부장 표창	장관 표창	본부장 표창	장관 표창	본부장 표창	장관 표창	청장 표창
합 계	123	5	3	5	5	5	15	15	29	15	26
중앙행정기관	2	-	-	-	-	-	-	-	-	-	2
서 울	2	-	-	-	-	1	1	-	-	-	-
부 산	4	1	-	-	1	-	-	1	1	-	-
대 구	3	-	-	-	1	-	1	1	-	-	-
인 천	3	-	-	-	1	-	1	1	-	-	-
광 주	9	-	-	-	-	-	2	1	3	-	3
대 전	3	-	-	-	-	-	-	1	2	-	-
울 산	6	-	-	-	1	-	1	1	3	-	-
세 종	0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
경 기	14	1	1	1	-	1	2	1	4	-	3
강 원	7	-	1	-	-	1	1	1	2	-	1
충 북	12	-	-	-	1	1	2	1	3	-	4
충 남	8	-	-	-	-	-	-	1	4	-	3
전 북	9	1	-	1	-	-	1	1	2	-	3
전 남	8	-	-	-	-	-	2	1	2	-	3
경 북	4	-	1	1	-	1	-	1	-	-	-
경 남	7	-	-	1	-	-	-	1	2	-	3
제 주	7	2	-	1	-	-	1	1	1	-	1

참고	추천 제한사항 조회 방법

※ 주의사항

- 청장표창의 경우 아래의 방법을 통하여 확인 가능

-  정부포상(훈‧포장, 대통령‧국무총리표창)의 경우는 반드시 관할 기관에 공문을 보내어 조회하여야 함(정부포상업무지침 참조)

1. ｢산업안전보건법｣에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원

o 최근 3년간 ｢산업안전보건법｣ 제9조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제8조의4 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원

※ 고용노동부 홈페이지(뉴스·소식 > 공지사항 > “산업재해” 검색 : http://www.moel.go.kr/news/notice/noticeList.do)를 통하여 최근 3년간 산업재해 불량사업장 공표 목록 확인

① 고용노동부 홈페이지 > 뉴스·소식 > 공지사항

② 공지사항에서 “산업재해” 검색

③ 3개 게시물 목록 확인 (최근 3년간)

o ‘임원’이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과, 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한

- 「사업자 등기부등본」, 「금융감독원 전자공시시스템」(http://dart.fss.or.kr, 회사별검색-사업장보고서-임원 및 직원 등에 관한 사항)을 통해 확인

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

2. 공정거래관련법 위반 법인(단체 포함) 및 그 임원

o 최근 3년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분(과징금과 고발을 동시에 받은 동일사건번호는 1회로 처리)을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

o 최근 1년이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

※ 공정거래위원회 홈페이지(심결/법령 > 법위반사실 조회 :
http://www.ftc.go.kr/www/violationLawList.do?key=298)를 통하여 확인

① 공정거래위원회 홈페이지 > 심결/법령 > 법위반사실조회

② 법인명 등 검색하여 처분사항 확인(최근 3년간)

3. ｢근로기준법｣에 의하여 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주

o 최근 3년간 「근로기준법」 제43조의2, 같은 법 「시행령」 제23조의2의 체불사업주로서 명단이 공개된 자

o 최근 3년간 「근로기준법」 제43조의3, 동법 「시행령」 제23조의4의 체불사업주로서 종합신용정보집중기관에 체불자료가 제공된 자

※ 추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

※ 고용노동부 홈페이지(정보공개 > 체불사업주 명단공개 :

http://www.moel.go.kr/info/defaulter/list.do)를 통하여 확인

① 고용노동부 홈페이지 > 정보공개 > 체불사업주 명단공개

② 체불사업주 명단 조회

③ 공개명단에서 검색하여 확인(최근 3년간)

【서식 1】

공적심사의원회 의결서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 안     건 :  제00회 00000의 날 유공 포상 추천

□ 표창추천자

- 청장표창 : 질병관리청 행정주사보 ○○○ 외 00명

상기자에 대하여 공적심사위원회를 개최한 결과 (        ) 되었음을
확인합니다.

2021.    .    .

			질병관리청 공적심사위원회 위원장		심 의 결 과
	심사위원				가 결	부 결
위 원 장		OOOOO국장		○○○
위 원		OOOOO과장		○○○
위 원		OOOOO과장		○○○
위 원		OOOOO과장		○○○
위 원		OOOO과장		○○○
위 원		OOOO과장		○○○
간 사		OOOO과 사무관		○○○

【서식 2】

표창 대상자 명단

연번	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일 (사업자번호)	수공기간
1	○○병원	간호사	이길동	55.12.03
2	전라북도 ○○시	지방보건주사	홍길동	60.01.07
3	경상북도 ○○시	지방간호주사	○○○	70.01.01
4	서울특별시 ○○시 보건소	지방간호주사	○○○	69.01.00
5	경기도 ○○군	단체	○○군 보건소	123-45-67890
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

【서식 3】

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	공적기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	질병관리청	행정주사보	홍길동(哄佶同) 700101	18년 02월	·
2	0000협회	대리·사원
3

【서식 4】

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	( 한자 )
주민등록번호			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
※ 반드시 2,000자 이상 작성할 것(표, 그림은 작성제외) (글자수 확인) 파일-문서정보-문서통계

【서식 5】

				(앞쪽)
공 적 조 서(단체용)
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
※ 반드시 2,000자 이상 작성할 것(표, 그림은 작성제외) (글자수 확인) 파일-문서정보-문서통계

【서식 6】

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)주민등록번호				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (청장표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

【서식 7】

청장표창에 대한 동의서

(청장표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

본인은 청장표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

20 .   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 청장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 청장표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 청장표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【서식 8】

상훈대장(엑셀)