붙임	2020년 기초정신건강복지센터 평가 설명회 참가 신청서 개인정보수집 및 이용 동의를 위해 개인별(1인당 1부) 작성 부탁드립니다.

참여일정	서울 [6.27.목] ( )			대전 [7.11.목] ( )
기관명
성명		연락처	핸드폰 :
			e-mail :

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집∙이용항목	수집∙이용 목적
국립정신건강센터는 참가자의 개인정보를 다음의 목적을 위해서만 활용되며 수집된 개인정보는 국립정신건강센터 기초정신건강복지센터 평가 설명회 신청 이외의 목적으로 이용되지 않습니다. 「2020년 기초정신건강복지센터 평가 설명회」 참여와 관련하여 관계법령(개인정보보호법 제15조 및 제 22조)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 · 이용을 하고자 합니다. 아래의 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명 부탁드립니다.
• 성명 • 이메일 주소 • 소속기관 • 휴대폰 번호		• 설명회 사전 등록‧확인 • 공지사항, 추후 교육 안내 등을 위한 원활한 의사소통 경로로 이용(전화, SMS)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까?                  동의 □     미동의 □

☞ 위와 같이 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?                  동의 □     미동의 □

□ 동의 거부에 따른 안내

※ 수집·이용하는 개인정보는 목적 이외의 용도로 이용되지 않습니다. 귀하께서는 개인정보 제공 및 이용에

거부할 권리가 있으며, 이 경우 기초정신건강복지센터 평가 설명회 참석에 제한을 받으실 수 있습니다.

2019년    월    일

성    명 :       (서명)