	2019년 한강 자원봉사자 신청서	개인용
봉사 지원분야	한강질서지킴이(한강 캠페이너)	접수번호 : 시민활동지원과 ―
성명		생년월일	. . .	성별		사진 (3cm × 4cm) 반드시 첨부
휴대폰		이메일
주소
활동복(조끼) 사이즈		지원경로	한강도담이 추천( ), 기획봉사자 추천( )한강지킴이 추천( ), 신문기사( ), 기타( )
1365 자원봉사포털	1. 1365자원봉사포털 가입 여부 ( ) 2. 아이디 : 3. 소속 자치구 :	거래은행
계좌번호
희망 봉사활동 요일, 시간 선택 (해당란에 ○ 표시)	일	월	화	수	목	금	토
오후	해당없음	오후
활동 희망지역		(1지망) (2지망) (3지망)
여의도, 반포, 뚝섬 ※ 참고 : 활동 희망지역은 모집인원에 따라 한강사업본부에서 조정할 수 있음.
자원봉사 경력	활동기간	활동기관	활동내용
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지원동기 또는 자기소개
한강사업본부에서 실시하는 자원봉사자 모집에 위와 같이 참여를 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 성명 : (서명)
	개인정보 이용 및 제공 사전동의서
고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 자원봉사 관련 업무를 수행하는 행정자치부, 서울특별시 및 강동구 등 해당 지방자치단체(업무의 위임ㆍ위탁기관을 포함) 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 자원봉사 활동 안내, 자원봉사 활동 실적 입력 및 확인서 발급, 자원봉사 관련 교육 및 시민참여 프로그램 운영과 연계를 위한 정보제공 등 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청서 작성시 신청인 기재사항의 개인정보(이름, 생년월일, 연락처, 1365 나눔포털 아이디 등) 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 2년 5. 동의를 거부할 권리가 있음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인은 「자원봉사활동 기본법」 제7조에 따른 자원봉사활동의 범위 내에 속한 활동에 대한 안내와 실적입력을 위한 개인정보 처리, 「자원봉사활동 기본법 시행령」 제16조에 따른 고유식별정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
2019년 월 일 위 동의인 성명 : (서명)