붙 임 1

희망두배 청년통장·꿈나래 통장 선발절차

□ 선발 절차 및 추진 일정

모집공고

[6.3.~6.21.]

· 신청일정   · 신청자격

· 선발방법   · 모집공고문  안내 등

⇩

신청접수

[6.3. ~ 6.21.]

· 동주민센터 방문 접수

⇩

동주민센터 적격여부 확인

[6.3. ~ 6.26.]

· 신청자 및 가구원 등 명단 작성

· 신청서류 적격여부 확인 후 자치구 제출

⇩[자치구발송 6.26한]

자치구 공적조회 및 신용정보, 중복조회 시작

· 자치구 통장 사업부서

- 중복조회, 신용정보조회, 소득조사 등

⇩[ 6. 26.~]

↓

↓

가입신청 명단 송부

(자치구→시)

※ 신용·중복가입 조회[6.26.~ 7.26.]

· 통장개설 가능자 여부, 부채 여부 조회

· 서울시, 고용노동부, 타 지자체 유사사업

중복가입 조회

공적조회(소득·재산 조사) 및

보건복지부 유사사업 중복조회

(행복e음)

[ 6. 26.~ 7. 26.]

↓

신용정보,중복가입조회

(시→은행,복지재단 등)

⇩

[~ 7. 26.]

⇨

소득인정액 산정  및

심사배점표 작성

[7.29.~9.6.]

⇩

· 적격여부, 자치구 배점표 최종검토

최종 선정

[9.9. ~ 9.17.]

⇩

선정자 확정 통보(구→복지재단)

[9. 17.한]

⇩

· 선정자 안내 (전화, 문자, 온라인)

[9. 20.~ 9. 23.]

선정자 발표

(자치구, 복지재단 홈페이지)

[9.20.]

⇩

· 서울시 약정식/ 시청 다목적홀

9. 30.(월)19:30

약정식 및 약정체결

[9.30. ~ 10.11.]

⇩

※ 최종 선발자 약정포기 시

예비자 약정체결

[9.30. ~ 10.24.]

※

은 자치구 및 동주민센터 시행사항

통장 개설 및 저축시작

(참가자, 협력은행)

[10.1. ~ 10.25.]

붙 임 2

희망두배 청년통장·꿈나래통장 소득인정액 산출 참고자료

□ 소득인정액 계산방법

○「국민기초생활보장법」을 적용하되 금융재산은 제외

✜ 소득인정액= 소득평가액 + 재산의 소득환산액

- 소득평가액 = 실제소득 - 가구특성별 지출비용 - 근로소득공제

- 재산의 소득환산액= (일반·금융재산의 종류별 가액1) – 기본재산액2)

– 부채3)+자동차재산가액4)) × 재산의 종류별 소득환산율

1) 금융재산조회는 확인 불가하므로 ‘0’원 [향후 별도 개발·개선마련]

2) 기본재산액 : 아래 기본재산액 공제방식에 따라 공제

3) 부채 : 금융재산조회 미실시 하므로 동일 적용하여 ‘0’원

4) 자동차 재산가액 산정 : 행복e음으로 제공되는 자동차가액정보 반영

※ 2019 국민기초생활보장사업 안내 P.145 자동차 재산가액 산정기준 적용

5) 재산종류별 소득 환산율

구분	주거용 재산	일반재산	금융재산	자동차
부양의무자	월 1.04%	월 4.17%	×	월 4.17%

※ 참고 : 2019 국민기초생활보장사업 안내 P.96~167 소득조사, 재산조사

□ 기본재산액 공제방식

○ 대도시   : 주거용 재산, 일반재산 순으로 22,800만원을 공제

○ 중소도시 : 주거용 재산, 일반재산 순으로 13,600만원을 공제

○ 농어촌   : 주거용 재산, 일반재산 순으로 10,150만원을 공제

□ 주거용 재산의 범위

○ 주거용 재산

- 일반재산 중 주거를 목적으로 하는 재산(주거용 주택 및 임차보증금)

* 토지·건축물등 기타재산은 일반재산으로 산정

붙 임 3

서울특별시 공고 제 2019-0000호

2019년『희망두배 청년통장』신규 참가자 모집공고

서울시에서는 일하는 청년들이 희망찬 미래를 준비할 수 있도록 청년의 자산형성을 지원하고자「희망두배 청년통장」신규 참가자를 아래와 같이 모집합니다.

2019년 6월 3일

서울특별시장

1.『희망두배 청년통장』개요

○ 서울시 거주 일하는 청년이 매달10만원, 15만원 중 선택하여 2∼3년간 저축하면 본인저축액의 두 배를 서울시와 민간후원금으로 적립 지원하는 통장입니다.

○ 주거·결혼·교육·창업 등 자립기반 조성목적의 저축에 지원합니다.

〈 월 저축가능 금액 및 지원내용 〉

월 적립금액		적립기간별 총 적립금		비 고
본인저축액	근로장려금 지원	2년	3년
10만원	10만원	480만원+이자	720만원+이자	매월 적립시
15만원	15만원	720만원+이자	1,080만원+이자

2. 신청자격

‣ 다음 ①～④ 자격요건에 모두 해당하는 경우 신청 가능합니다.

① 공고일(’19.6.3.) 현재 근로 중인 서울시 거주자

② 공고일이 속한 연도(’19년)에 만18세~만34세인 출생 년생(1984.1.1.~2001.12.31.출생)

③ 공고일(’19.6.3.) 기준 본인 소득금액이 세전 월220만원 이하인 자

④ 공고일(’19.6.3.) 기준 부양의무자(부모·배우자)의 소득인정액이 기준중위소득 80%이하인 자

※ 가구원 수에는 청년 본인 제외, 청년의 부모·배우자·자녀는 필수 포함하고, 형제·자매·조부모는 청년과 주민등록상 동일가구인 경우에만 포함

※ 소득인정액은 청년의 부모·배우자만 산정

〈 2019년도 기준중위소득 〉

(단위: 원)

구 분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	6인가구	7인가구
기준중위소득 80%	1,365,606	2,325,222	3,008,026	3,690,829	4,373,632	5,056,435	5,739,238

‣ 다음의 하나에 해당되는 경우에는 신청이 불가능합니다.

① 신청자 본인이 생계·의료·주거·교육급여 수급자

② 신청자 본인의 부채가 5천만원 이상인 자(학자금, 전세자금 대출 제외)

③ 신청자 본인의 통장 개설이 불가능한 자

④ 신청자 본인이 고용노동부 청년내일채움공제, 청년재직자 내일채움공제, 통일부 미래행복통장, 타 지자체 유사자산형성사업 기존 참여자 및 ’19년 신규참여자

(예) 경기도 일하는 청년통장, 경기도 청년마이스터통장, 부산시 청년희망날개통장 등

⑤ 서울시 희망두배청년·희망플러스·꿈나래·이룸통장 및 보건복지부 유사 자산형성사업 기존 참여가구 및 ’19년 신규참여 가구(졸업 및 중도해지 포함)

(예) 보건복지부 희망키움통장 Ⅰ·Ⅱ, 내일키움통장, 청년희망키움통장 등

단, 디딤씨앗통장(아동발달지원계좌) 참여가구는 중복신청 가능

※ 중복신청불가 가구원 범위 : 부모, 배우자, 자녀, 형제, 자매

⑥ 서울시 청년수당 사업에 참가중인 청년은 청년수당 지원종료 후 신청가능

3. 신청방법

○ 모집인원 : 총 3.000명(가구당 1명 신청)

총인원	종로구	중구	용산구	성동구	광진구	동대문구	중랑구	성북구	강북구	도봉구	노원구	은평구
3,000	66	63	78	94	124	109	137	135	126	103	157	139
서대문구	마포구	양천구	강서구	구로구	금천구	영등포구	동작구	관악구	서초구	강남구	송파구	강동구
111	121	121	176	111	86	115	126	192	97	126	161	126

※ 구별 모집인원은 접수 상황에 따라 조정될 수 있음

○ 신청방법 : 주소지 동주민센터 방문, 우편, 이메일(동주민센터 담당자) 접수

○ 신청기간 : 2019. 6. 3.(월) ~ 6. 21.(금)

‣방문은 근무일 중 09:00∼18:00, 우편은 접수기간 내 18:00까지, 이메일은       24:00까지 도착분에 한하며,  기한 내 제출서류 미비(누락, 식별불가) 시 대상자 선정에서 제외

※ 이메일 제출 시 원본 스캔 또는 이미지 촬영하여 PDF, JPG, PNG 파일로 제출

○ 제출서류 : 서울시(www.seoul.go.kr), 서울시복지재단(www.welfare.seoul.kr),                   25개 자치구 홈페이지에서 서식 다운로드 가능

【 필수 제출서류 】 - 신청자
① 희망두배 청년통장 가입신청서(별도서식) 1부 ② 본인 신분증 사본 1부 ③ 가구원 소득신고서(별도서식) 1부 ④ 개인정보제공동의서(별도서식) 1부 ⑤ 사회보장급여 신청(변경) 신청서 1부 ⑥ 금융정보등제공동의서(별도서식) 1부 ⑦ 신청자 주민등록초본(최근5년 주소포함, 주민등록번호 포함) 1부 ⑧ 신청자 주민등록등본(세대원 주민등록번호 포함, 동거인 제외) 1부 ⑨ 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 1부
【 추가 제출서류 】 - 해당자
⑩ 가족관계증명서(본인 기준) 1부 ※ 신청자의 자녀가 신청자와 주민등록주소지를 달리하는 경우 제출 ⑪ 근로소득 증빙서류 1부(신청자 본인이 건강보험 직장가입자인 경우 제출할 필요 없음) - 건강·고용보험 미가입자의 경우 고용·임금확인서(별도서식) 또는 일용근로확인서(별도서식) ※ 임금이체통장 사본첨부 - 자영업자는 사업자등록증, 국세청 홈텍스 발급 소득금액증명원 제출 ⑫ 가족관계해체 및 부양거부·기피 사유서(별도서식) 1부 ※ 특별한 사유로 부·모와 연락이 안 될 경우 ⑬ 임대차계약서 1부 ※ 거주지가 본인·배우자·부모의 자가가 아닌 경우 ⑭ 사용대차확인서(별도서식) 1부 ※ 형제·자매, 친인척 등의 집에 무료 임차 거주할 경우 ⑮ 위임장(별도서식) 1부. ※ 본인 이외 대리인이 접수하는 경우 제출(대리인 신분증 지참)

4. 최종대상자 선정

○ 선발기준 : 심사표에 따라 고득점자 순으로 선정

- 심사항목 6종(본인 소득 및 근로기간, 부양의무자 기준중위소득, 서울시 거주기간, 지원시급성, 가구특성, 저축액 마련 및 사용계획)

○ 최종대상자 및 예비대상자 선정 발표 : 2019. 9. 20.(금)예정

- 자치구 및 서울시복지재단 홈페이지에서 확인

※ 발표일정은 사정에 따라 변동될 수 있음

※ 예비대상자는 해당 구 최종선정자가 약정 포기한 경우에 최종대상자로 선정

5. 기타 유의사항

○ 신청서류 기재 내용이 사실과 다르거나 허위사실이 발견된 경우 즉시 최종 선정을 취소할 수 있습니다.

○ 이메일·우편 제출의 경우 신청자가 입력한 정보 또는 첨부파일 증빙자료가 부정확하거나 확인이 불가능한 경우 선정에서 제외되오니 정확하게 작성하여 제출하시기 바랍니다.

○ 대상자가 제출한 서류는 일체 반환하지 않습니다.

6. 문의처

○ 기타 자세한 사항은 아래의 연락처로 문의하시기 바랍니다.

- 서울시 다산콜센터 ☎120(국번없이)

- 주소지 자치구 및 동주민센터 : 붙임

- 서울시 희망두배 청년통장 공식홈페이지 문의게시판

http://www.welfare.seoul.kr/youth/index.action

붙 임		자치구별 ‘희망두배 청년통장’ 담당부서 현황

연번	자치구	부 서 명	팀 명	전화번호
1	종로구	복지지원과	복지기획팀	2148-2485
2	중구	복지지원과	맞춤지원팀	3396-5315
3	용산구	복지정책과	복지지원팀	2199-7073
4	성동구	복지정책과	복지자원팀	2286-5023
5	광진구	복지정책과	복지자원팀	450-7492
6	동대문구	복지정책과	희망복지지원팀	2127-4156
7	중랑구	복지정책과	복지자원관리팀	2094-1637
8	성북구	생활보장과	기초생활보장팀	2241-2492
9	강북구	생활보장과	자활고용팀	901-6662
10	도봉구	복지정책과	복지자원관리팀	2091-3025
11	노원구	복지정책과	복지자원관리팀	2116-3679
12	은평구	복지정책과	희망복지지원팀	351-7015
13	서대문구	사회복지과	생활보장팀	330-1863
14	마포구	복지행정과	복지기획팀	3153-8808
15	양천구	복지정책과	희망복지팀	2620-3340
16	강서구	복지정책과	복지자원팀	2600-6783
17	구로구	복지정책과	복지자원팀	860-3356
18	금천구	복지정책과	복지행정팀	2627-1353
19	영등포구	복지정책과	복지연계팀	2670-3947
20	동작구	사회복지과	생활보장팀	820-9706
21	관악구	복지정책과	복지기획팀	879-5856
22	서초구	복지정책과	복지자원팀	2155-8349
23	강남구	복지정책과	희망복지지원팀	3423-5777
24	송파구	복지정책과	복지기획팀	2147-2707
25	강동구	사회복지과	생활보장팀	3425-5702

※ 동주민센터 연락처, 담당자 이메일은 향후 별첨

붙 임 5

서울특별시 공고 제 2019-0000호

2019년『꿈나래 통장』신규 참가자 모집공고

서울시에서는 자녀의 교육비 마련을 지원하는 사업인「꿈나래 통장」신규 참가자를 아래와 같이 모집합니다.

2019. 6. 3.

서울특별시장

1.『꿈나래 통장』개요

○ 참가자가 3년 또는 5년간 매월 자녀 교육비 마련을 위해 일정금액을 저축하면      소득수준에 따라 동일한 금액(생계·의료급여 수급자) 또는 1/2 금액(주거·교육      급여수급자 및 비수급자)을 서울시와 민간후원금으로 적립 지원하는 통장입니다.

○ 약정한 자녀 교육비 마련 목적의 저축액에 지원합니다.

〈 월 저축가능 금액 및 지원내용 〉

구 분	생계ㆍ의료급여수급자			주거ㆍ교육급여수급자 및 비수급자
본인저축액	5만원	7만원	10만원	5만원	7만원	10만원	12만원
매칭지원금	5만원	7만원	10만원	2.5만원	3.5만원	5만원	6만원
총 적립금(3년)	360만원+이자	504만원+이자	720만원+이자	270만원+이자	378만원+이자	540만원+이자	648만원+이자
총 적립금(5년)	600만원+이자	840만원+이자	1,200만원+이자	450만원+이자	630만원+이자	900만원+이자	1,080만원+이자

* 12만원은 3자녀 이상이면서 주거·교육급여수급자 또는 비수급자인 경우 신청 가능

2. 신청자격

○ 다음 ①～③ 자격요건에 모두 해당하는 경우 신청 가능합니다.

① 공고일(’19.6.3.) 현재 서울시에 거주하는 자

② 공고일이 속한 연도(’19년)에 만14세이하인 자녀를 둔 만18세이상 부모(친권자)

- 자녀 : ’19년에 만14세 이하인 출생 년생 (※2004.1.1.이후 출생자)

- 부모 : ’19년에 만18세 이상인 출생 년생 (※2001.12.31.이전 출생자)

※ 한 가정에 자녀가 여러 명인 경우에도 1명만 신청 가능

③ 공고일(’19.6.3.) 기준 동일가구원의 소득인정액이 기준중위소득 80% 이하 가구

단, 3자녀 이상 가구의 경우 기준중위소득 90%이하

※ 동일가구원 범위 : 신청인 기준 주민등록상 동일세대인 부모·배우자·자녀·배우자의 부모

- 배우자 및 대상 자녀는 주민등록상 세대 분리되어 있어도 동일가구원에 포함

〈 2019년도 기준중위소득 〉

(단위: 원)

구 분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	6인가구	7인가구
기준중위소득 80%	1,365,606	2,325,222	3,008,026	3,690,829	4,373,632	5,056,435	5,739,238
기준중위소득 90%	1,536,307	2,615,875	3,384,029	4,152,182	4,920,336	5,688,490	6,456,643

‣ 다음의 하나에 해당되는 경우에는 신청이 불가능합니다.

① 신청자 본인 및 배우자의 부채가 5천만원 이상인 경우(학자금, 전세자금 대출 제외)

② 신청자 본인의 통장 개설이 불가능한 자

③ 서울시 희망두배청년·희망플러스·꿈나래·이룸통장 기존 참여가구 및 ’19년 신규참여 가구(졸업 및 중도해지 포함)

※ 중복신청 불가 가구원 범위 : 신청자 기준 본인, 배우자, 자녀

④ 보건복지부 디딤씨앗통장(CDA) 참여가구

※ 아동교육 목적이 아닌 희망키움통장, 내일키움통장 등 참여가구는 중복가입 가능

3. 신청 방법

○ 모집인원 : 총 500명

총인원	종로구	중구	용산구	성동구	광진구	동대문구	중랑구	성북구	강북구	도봉구	노원구	은평구
500	8	7	11	14	15	22	30	22	28	20	45	34
서대문구	마포구	양천구	강서구	구로구	금천구	영등포구	동작구	관악구	서초구	강남구	송파구	강동구
15	14	21	38	15	17	15	16	25	9	20	21	18

※ 구별 모집인원은 접수 상황에 따라 조정될 수 있음

○ 신청방법 : 주소지 동주민센터 방문, 우편, 이메일(동주민센터 담당자) 접수

○ 신청기간 : 2019. 6. 3.(월) ~ 6. 21.(금)

‣방문은 근무일 중 09:00∼18:00, 우편은 접수기간 내 18:00까지, 이메일은       24:00까지 도착분에 한하며,  기한 내 제출서류 미비(누락, 식별불가) 시 대상자 선정에서 제외

※ 이메일 제출 시 원본 스캔 또는 이미지 촬영하여 PDF, JPG, PNG 파일로 제출

○ 제출서류 : 서울시(www.seoul.go.kr), 서울시복지재단(www.welfare.seoul.kr),                   25개 자치구 홈페이지에서 서식 다운로드 가능

【 필수 제출서류 】 - 신청자
① 꿈나래통장 가입신청서(별도서식) 1부 ② 본인 신분증 사본 1부 ③ 가구원 소득신고서(별도서식) 1부 ④ 개인정보제공동의서(별도서식) 1부 ⑤ 사회보장급여 신청(변경) 신청서 1부 ⑥ 금융정보등제공동의서(별도서식) 1부 ⑦ 배우자 신분증 사본 1부 ※ 이혼 등 배우자가 없는 경우는 제출안함 ⑧ 신청자 주민등록초본(최근5년 주소 포함, 주민등록번호 포함) 1부 ⑨ 신청자 주민등록등본(세대원 주민등록번호 모두 포함, 동거인 제외) 1부 ⑩ 신청자 가족관계증명서(신청인 기준, 주민등록번호 모두 포함) 1부. ⑪ 대상 자녀 기본증명서(특정-친권·후견, 주민등록번호 포함) 1부.
【 추가 제출서류 】 - 해당자
⑫ 가족관계해체 및 부양거부·기피 사유서(별도서식) 1부 ※ 특별한 사유로 자녀의 부·모와 연락이 안 될 경우 제출 ⑬ 위임장(별도서식) 1부 ※ 본인 이외 대리인이 접수하는 경우 제출(대리인 신분증 지참)

4. 최종대상자 선정

○ 선발기준 : 심사표에 따라 고득점자 순으로 선정

- 심사항목 6종(가구 기준중위소득, 가구원수, 서울시 거주기간, 참가자녀 연령, 가구특성, 저축액 마련 및 사용계획)

○ 최종대상자 및 예비대상자 선정 발표 : 2019. 9. 20.(금)예정

- 자치구 및 서울시복지재단 홈페이지에서 확인

※ 발표일정은 사정에 따라 변동될 수 있음

※ 예비대상자는 해당 구 최종선정자가 약정 포기한 경우에 최종대상자로 선정

5. 기타 유의사항

○ 신청서류 기재 내용이 사실과 다르거나 허위사실이 발견된 경우 즉시 최종 선정을 취소할 수 있습니다.

○ 이메일·우편 제출의 경우 신청자가 입력한 정보 또는 첨부파일 증빙자료가 부정확하거나 확인이 불가능한 경우 선정에서 제외되오니 정확하게 작성하여 제출하시기 바랍니다.

○ 대상자가 제출한 서류는 일체 반환하지 않습니다.

6. 문의처

○ 기타 자세한 사항은 아래의 연락처로 문의하시기 바랍니다.

- 서울시 다산콜센터 ☎120(국번없이)

- 주소지 자치구 및 동주민센터 : 붙임

붙 임		자치구별 ‘꿈나래통장’ 담당부서 현황

연번	자치구	부 서 명	팀 명	전화번호
1	종로구	복지지원과	복지기획팀	2148-2485
2	중구	교육아동청소년과	아동친화도시팀	3396-5422
3	용산구	복지정책과	복지지원팀	2199-7073
4	성동구	복지정책과	복지자원팀	2286-5023
5	광진구	가정복지과	아동청소년복지팀	450-7564
6	동대문구	복지정책과	희망복지지원팀	2127-4156
7	중랑구	여성가족과	드림스타트팀	2094-1793
8	성북구	여성가족과	드림스타트팀	2241-2665
9	강북구	청소년과	청소년복지팀	901-2504
10	도봉구	복지정책과	복지정책팀	2091-3025
11	노원구	복지정책과	복지자원관리팀	2116-3679
12	은평구	복지정책과	희망복지지원팀	351-7012
13	서대문구	아동청소년과	아동친화팀	330-8162
14	마포구	복지행정과	복지기획팀	3153-8808
15	양천구	복지행정과	희망복지팀	2620-3340
16	강서구	복지정책과	복지자원팀	2600-6783
17	구로구	복지정책과	복지자원팀	860-3356
18	금천구	여성가족과	보육행정팀	2627-1417
19	영등포구	복지정책과	복지연계팀	2670-3947
20	동작구	사회복지과	생활보장팀	820-9706
21	관악구	복지정책과	복지기획팀	879-5856
22	서초구	가족정책과	아동청소년팀	2155-8883
23	강남구	복지정책과	희망복지지원팀	3423-5777
24	송파구	복지정책과	복지기획팀	2147-2707
25	강동구	사회복지과	생활보장팀	3425-5702

※ 동주민센터 연락처 및 담당자 이메일 주소는 추후 별첨

붙 임 5

『희망두배 청년통장』가입안내문

희망두배 청년통장은 다음과 같이 운영됩니다. 신청전 반드시 내용을 확인하시기 바랍니다.

1. 희망두배 청년통장이란?

❍ 참가자가 3년간 또는 2년간 매월 근로소득으로 저축하는 금액의 동일한 금액을 시 예산 및 시민의 후원금 등으로 적립 지원하여 드리는 통장입니다.

2. 참가자 선정

❍ 본 사업은 제한된 예산으로 실시되는 자산형성 사업으로 소득 및 자산조사, 금융정보 조회, 서류심사 등을 통해 일정한 인원을 선발하게 됩니다. 따라서 가입자격이 되어 신청서를 제출하여도 사업 참가자로 선정되지 않을 수 있습니다.

❍ 자치구 및 주민센터에서 본 사업의 참가자격 확인을 위한 소득‧자산 증빙자료  요구시 이에 응하여야 합니다.(※ 일체의 제출서류는 반환하지 않습니다.)

3. 참가자 의무사항

❍ 기본사항

☞ 본 사업의 참가자로 선정된 분은 사업수행기관인 서울시복지재단과 저축관련 약정을 체결하게 되며, 약정서 내용을 성실히 이행하여야 합니다.

☞ 사업 참가자는 서울시복지재단에서 주최하는 금융교육(연간 1회)을 필수적으로 이수하여야 하며, 기타 특별활동에 적극적으로 참여하여야 합니다.

☞ 서울시복지재단과 사례관리기관(참가자로 선정시 별도공지)의 요청이 있을 시, 상담에 응하여야 하며, 기타 제반사항에 협조하여야 합니다.

❍ 저축유지 관련

☞ 사업 참가자는 최초 지원이 이루어진 날로부터 약정기간(2년, 3년)동안 매월 저축액을 적립하여야 합니다.(자동이체를 권장하며, 저축액 미납부시 해당 월 근로장려금 지원불가)

☞ 다음의 경우에는 중도해지되며, 이 경우 본인저축액과 이에 따른 이자만 지급됩니다.

①본인 희망시, ②금융교육 불참, ③연속 3회 이상 또는 총 7회 이상 미저축, ④근로소득이 아닌 차입 등으로 저축, ⑤선정당시 은닉한 소득·자산이 있는 경우, ⑥다른 시․도로 이주, ⑦유사자산형성 사업에 중복가입한 경우

- 단, ⑥의 경우 최초 이주한 날 전날까지의 본인저축액과 근로장려금이 지급됩니다.

☞ 또한, 통장가입기간 중 근로기간에 따라 근로장려금은 아래와 같이 차등 지급됩니다.

근로기간(%)	30～50미만 근로	20～30미만 근로	10～20미만 근로	10미만 근로
지급비율(%)	80%	70%	50%	없음

☞ 사업참가시 총 2종의 통장이 개설되며, 2종 모두 참가자 본인의 임의 해약을 방지하기 위하여 서울시복지재단 명의로 개설됩니다.(본인저축액이 적립되는 저축액 납입통장은 참가자 본인이 보관․관리하고, 근로장려금이 적립되는 통장은 서울시복지재단에서 별도 관리합니다.)

☞ 저축적립액은 사업종료 후 심사·지급되며, 사업목적 외의 타 용도로 사용하는 것을 방지하기 위해 사업종료 후 이용계획에 대한 서울시복지재단의 사전 승인을 받으셔야 지급받을 수 있습니다.

☞ 참가자 선정 후 저축 중도해지 시, 희망두배청년통장, 꿈나래통장의 재신청은 불가합니다.

4. 본 사업 저축액 사용처 안내

❍ 희망두배 청년통장 저축 적립금은 주거, 창업, 교육, 결혼자금으로만 사용할 수 있습니다.

희망두배 청년통장 제출서류

□ 필수서류(9종)

첨부서류	양식	비 고
① 가입신청서	[붙임1호]	- 신청자 본인 직접 작성
② 본인 신분증 사본	-	주민등록증, 운전면허증, 여권 등
③ 가구원 소득신고서	[붙임2호]	- 작성대상 : 소득이 있는 부모 및 배우자 ※ 부모 및 배우자가 청년과 주민등록상 세대가 분리되어도 필수 포함
④ 개인정보제공동의서	[붙임3호]	- 신청자 본인 직접 작성
⑤ 사회보장급여 신청(변경)서	[붙임4호]	작성대상 : 본인, 부모 및 배우자 ※ 부모 및 배우자가 청년과 주민등록상 세대가 분리되어도 필수 포함
⑥ 금융정보등 제공 동의서	[붙임5호]	작성대상 : 본인(자격기준 확인시 필요)
⑦ 신청자 주민등록초본	-	- 신청자 거주기간 확인용 : 주민등록번호 포함, 최근5년 주소포함
⑧ 신청자 주민등록등본	-	- 가구원 수 확인용 : 세대원 주민등록번호 모두 포함, 동거인 제외
⑨ 가족관계증명서	-	- 부 또는 모 기준 가족관계증명서(본인, 부모, 형제·자매가 나옴) ※ 주민등록번호 모두 포함 - 소득·재산조회 대상 및 유사자산형성사업 중복가입 조회 확인용

□ 선택서류(5종)

첨부서류	양식	비 고
근로소득 증빙서류(1가지)	[붙임6호] [붙임7호] 중1부	- 신청자 본인이 건강보험 직장가입자의 경우 제출할 필요 없음 [붙임6호]고용·임금확인서에 사업장 확인 후 제출 (※임금이체통장 사본 제출) [붙임7호]일용근로사실확인서 신청자 작성 (※임금이체통장 사본 제출) - 자영업자 및 사업소득자는 사업소득원천징수영수증을 국세청 홈텍스에서 발급받아 제출
가족관계해체 및 부양거부·기피 사유서	[붙임8호]	- 특별한 사유로 부·모와 연락이 안 될 경우
임대차계약서	없음	- 거주지가 본인·배우자·부모의 자가가 아닌 경우 제출 (전·월세계약서)
사용대차확인서	[붙임9호]	- 형제·자매, 친인척 등의 집에서 (무료)임차 거주할 경우 제출
위임장	[붙임10호]	본인 이외 대리인이 접수하는 경우(대리인 신분증 지참)

희망두배 청년통장 신청서식

희망두배 청년통장 관련서식(1～10호)

[제1호] 가입신청서 [필수]

[제2호] 가구원소득신고서 [필수]

[제3호] 개인정보제공동의서 [필수]

[제4호] 사회보장급여 신청(변경)서 [필수]

[제5호] 금융 정보 등 제공동의서[필수]

[제6호] 고용․임금 확인서 [선택]

[제7호] 일용근로 사실 확인서 [선택]

[제8호] 가족관계해체 및 부양거부·기피 사유서 [선택]

[제9호] 사용대차확인서 [선택]

[제10호] 위임장 [선택]

【제1호】

『희망두배 청년통장』가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요. 모든 금액 단위는 원으로 기재하세요.

※ 음영(■)부분은 본인 작성 제외란입니다(자치구에서 확인후 기재).

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

※ 문의 : 다산콜센터 120(국번없이)/접수처 : 주소지 동 주민센터

자치구 확인란	소득･재산 조사 결과	□기준중위소득 80% 이하(부모 및 배우자)														확인자 구: (인) 동: (인) ※ 주민센터 담당 및 자치구 담당자 날인
	가구특성 (중복체크 가능)	□장애인/장애인 부양 □조손가정 □3자녀이상 □국가보훈대상자 □다문화가정 □북한이탈주민가정 □65세이상 어르신부양 □법정한부모 □부양의무자가 수급자, 차상위 □기타( )
본인 작성	저축기간	24개월 □					월 저축금액				10만원 □
		36개월 □									15만원 □
	저축목적	□ 주거자금 □ 창업자금 □ 교육자금 □ 결혼자금
※ 저축기간, 저축액, 목적은 약정시 변동 불가하므로 신중히 체크
Ⅰ. 기본정보
신청자 기본 인적사항		신청자 성명							주민등록번호			-
		주소		□□□□□ **************************** 전화(집) : 휴 대 폰 :
		서울시 거주기간		년 개월				※ 서울시에 연속거주한 기간(타시․도 이주 후 다시 서울시로 전입한 경우에는 재전입한 날부터 계산)
		비상연락망		관 계				성 명						연락처
		결혼상태		□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 기타
		재직기간		□ 6개월 미만 □ 6개월 이상 □ 1년 이상 □ 2년 이상 □ 3년 이상 □ 5년 이상
		학 력		□ 초졸 이하 □ 중졸 □ 고졸 □ 대학교 재학중 □ 대졸 □ 대학원 이상
근로상황		직 업									근무처명
		근무처 주소		□□□□□ *************************** 전화 :
가족상황 (본인포함) ************************************		성명	연령			관계 <별지>				직업 <별지>			장애유형(등급) <별지>					동거여부 (○, X)
						1.본인							( )
													( )
													( )
													( )
													( )
													( )
		※ 신청자의 주민등록등본을 기준으로 작성하되, 부모·배우자·자녀·형제·자매는 주민등록상 함께 거주하지 않아도 필수 작성. 조부모는 주민등록상 함께 거주하는 경우에만 작성(이외 친인적, 지인 등 동거인은 작성하지 않음)

[가입신청서 뒷면]

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

* 적립금은 주거, 창업, 교육, 결혼자금 중 하나의 목적으로만 사용할 수 있음.

(※ 학자금 대출, 전세자금 대출을 제외한 부채 상환 목적으로는 불가) * 한페이지 이내로 작성

신청동기

희망두배 청년통장에 신청하게 된 동기에 대해 작성해주세요.

저축액

마련계획

(근로계획)

희망두배 청년통장에 저축할 금액은 어떻게 마련할 계획인지 작성해주세요.

만기후

저축액

사용계획

희망두배 청년통장 만기 후 적립금액 사용계획을 작성해주세요.

(목적: 주거, 창업, 교육, 결혼 중 택1)

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체는 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 별지 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다.

3. 본인은 희망두배 청년통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 ․ 소득 ․ 재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.

위와 같이 ‘희망두배 청년통장’ 가입을 신청합니다.

2019 .    .    .

신청자 성명                 (서명)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

(       )구

<가입신청서 별지>

※ 가입신청서 중 가족사항 굵은 테두리 안의 항목에 대한 선택지입니다. 아래 표를 참고하여 해당번호를 신청서 해당칸에 기입해 주시기 바랍니다.

<가족상황 선택지>

관계	직업	장애유형
1. 본인 2. 배우자 3. 자녀 4. 부모 5. 형제자매 6. 조부모	1. 상용직 2. 임시직(계약직) 3. 일용직 4. 자활/공공/노인일자리 5. 자영업자 6. 무직	1. 지체장애 2. 뇌병변장애 3. 시각장애 4. 청각장애 5. 언어장애 6. 정신지체 7. 발달장애 8. 정신장애 9. 건강장애(심장, 간 등) 10. 비등록장애인 11. 기타( )

【제2호】

『희망두배 청년통장』가구원 소득신고서

○ 가구원 정보(소득이 있는 부모 및 배우자) ※ 주민등록상 거주를 함께 하지 않아도 작성

연번	신청인과의 관계	성명	연령	소득여부 (공고일 기준)	미소득시 사유
1				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
2				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
3				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )

○ 가구원 소득활동정보

연번	성명	구분	소득활동내용
1		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
2		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
3		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)

위 사항은 틀림이 없음을 확인합니다.

2019 .   .   .

신청자 :              (인)

【제3호】

『희망두배 청년통장』개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 ․ 조회동의서

신청하신 자료의 개인 정보는 동 주민센터, 구청, 서울시, 서울시복지재단, 사례관리기관, 협력은행의 연계 속에서 대상자 선정, 상담, 지급 등의 목적으로 수집, 이용, 제공, 조회될 예정이고, 구체적인 내용은 아래와 같습니다. 이와 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법령을 준수하여 신청인의 개인정보보호를 위해 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 희망두배 청년통장 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 성명, 성별, 학력, 직업,  주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액 등

- 수집항목(민감정보) : 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

(※ 중복 가입 등 지급 요건 확인 과정에서 필수적으로 필요한 정보로서 신청인의 급박한

재산의 이익을 위하여 명백히 필요한 경우에 해당합니다)

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간 (최소 5년)

◆ 기타 ◆

정보수집 및 이용을 거부하실 수 있고, 다만 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소 정보

미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

◆ 수집 및 이용기관 : 서울시 및 자치구, 동 주민센터, 서울시복지재단

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 신용정보	희망두배 청년통장 대상자 선정 및 서비스 관련 정보제공, 통계분석	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 제3자 제공기관 : 희망두배 청년통장 사례관리기관

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
희망두배 청년통장 사례관리기관	참가자 적립금관리 및 사례관리	성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 등급, 주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 위탁 및 조회기관 : 협력은행

제공받는 자 및 신용정보조회자	제공 및 조회목적	제공 및 조회 항목	보유기간
희망두배 청년통장 협력은행	개인정보처리업무	성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 신용정보조회	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청년통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2019년        월        일

신청자 성명                 (서명 또는 인)

【제4호】

[별지 제1호서식] <개정2019.4.1.> 회색(음영) 부분만 작성 하시기 바랍니다. <본 서류는 본인 및 부양의무자의 소득재산조회용 서류로서 필수제출 서류입니다.>															[1 면]
사회보장급여 신청(변경)서																				처리기간 별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계				전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )										휴대전화
												전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)	취업상태							전화번호 (집/직장)
												직업				직장명
	1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소					가구원수				전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명				계좌번호					비고(사유)7)
통지방법			□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재

[2 면]
보장구분	사회보장급여 내용
기초생활보장	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차8) □ 기타9)) □ 교육급여
영유아	□ 양육수당(대상자 이름 : ), (□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당	□ 지급대상아동이름: ① ② ③ )
아동 ․ 청소년	□ 초․중․고 학생 교육비 지원	① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □
	□ 소년ㆍ소녀가정 보호비 □ 청소년특별지원(□ 연장신청)
노 인	□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
장 애 인	□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 장애인자립자금 대여
한부모 가족	□ 한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) □ 청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타	□ 차상위계층 확인 □ 차상위 본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여10) ( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 □ 다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스 ☑ 희망두배 청년통장
〈개인정보 수집 및 활용 동의〉			확 인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.			□
< 유 의 사 항 >			확 인 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.			□
2. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.			□
4. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
5. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.			□
6. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.			□
7. 교육급여를 신청한 경우, 초․중․고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.			□
8.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금․장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.			□
9. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여를 신청하였으나 조사 결과 부적합한 경우, 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우에는 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업 지원 여부를 확인하고, 그 결과를 안내 받는 것에 동의합니다.			□
10. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우에는 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의하며, 이 경우 관련 개인정보(수급가구 및 부양의무자 가구의 정보)를 활용하는 것에 동의합니다.			□
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
8) 민간․공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

【제5호】 [별지 제1호의3서식] <개정 2019.4.1.>                                            [앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」* ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

서울특별시장ㆍ금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·   종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【제6호】

『희망두배 청년통장』고용·임금확인서

피고용자	성 명						주민등록번호
	주 소
	업 무 (구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일 현재까지 (총 년 개월)
임 금 지 급 형 태	일당제		1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
	월 급제	구 분	‘18.6월	‘18.7월	‘18.8월	‘18.9월		‘18.10월	‘18.11월	‘18.12월		‘19.1월	‘19.2월	‘19.3월	‘19.4월	‘19.5월
		근무일수
		기 본 급 (단위 : 원)
		각종 수당 (단위 : 원)
		기타 금액 (여비, 차량유지비 등)
		합계 금액 (단위 : 원)
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 현재 피고용인이 본 사업장에 고용되었음을 확인합니다. 2019 년 월 일 ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ☎ 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 사 업 주 명 : (인) ○ 작 성 자 : 직 급 성명 (인)
※ 신청자 본인은 위 내용이 사실임을 서약합니다 신청자 성명 : (인)
※ 허위사실을 기재하였을 경우 희망두배 청년통장 사업 대상자 선정 제외는 물론, 참여 중에도 언제든지 선정 취소될 수 있고, 추후 서울시･자치구·서울시복지재단에서 시행하는 복지시책사업에 참여할 수 없습니다. ※ 임금이체 통장사본을 별첨 제출

【제7호】

『희망두배 청년통장』일용근로 사실확인서

참가자	성 명					주민등록번호
	주 소
사실 확인 내용 (일용근로 하고 있는 경우)
근로기간		년 월		년 월	년 월		년 월		년 월	년 월
지급금액		원		원	원		원		원	원
사업장 명
사실 확인 내용
1. 상기 본인은 과거에 상기와 같이 일용근로를 한 바 있음을 신고합니다. 2. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 소득․재산조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 불이익(중도해지 및 본인적립금 외 근로장려금 미지급)도 감수할 것을 확인합니다.
2019 년 월 일 주 소 : 전 화 번 호 : 참 가 자 성 명 : (서명 또는 날인) 구 ․ 서울시복지재단 귀하 ※ 임금이체 통장사본 별첨 제출

【제8호】

사용대차 확인서
사용인	성명		생년월일
	주소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 사용자의 부양의무자에 해당(관계: ) □ 임대인이 사용자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미 (부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 사용자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 사용자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ~ 20 . . . 까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아·가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가 : )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임대인 주 소 : 성 명 : (인) 생년월일 : 전화번호 : 서울특별시 구청장 귀하
※ 「주거급여법」제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

【제9호】

가족관계 해체 및 부양거부·기피 사유서
신청자 인적사항	성 명			주민등록번호
	주 소			연 락 처
부양의무자 인적사항	성 명		주민등록번호		신청자 와의 관계
	주 소			연 락 처
사 실 확 인 내 용
□ 가족관계해체 시점 : □ 가족관계해체 사유 : □ 신청인의 현재생활상태 :
부양기피 사유가 타당하지 않을 경우, 긴급지원심의위원회 심의·의결을 거쳐 희망두배 청년통장사업 참여가 제한되는 것에 동의하십니까 ? 예( ) 아니오( )
향후, 상기신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(통장사업 탈락, 매칭비용 환수)등도 감수할 것을 확인합니다. 2019년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 서울특별시 구청장 귀하

【제10호】

위임장

위임인(신청자)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

수임인(대리인)

성        명 :

생 년  월 일 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

상기 위임인은 수임인에게 희망두배 청년통장 신청·접수를 위임합니다.

위임   일자 :   2019년   월    일

위임인 성명 :             (인)

서울특별시        구청장 귀하

※ 본 위임장은 희망두배 청년통장 신청접수를 본인이 아닌 대리인이 접수하는 경우에 작성합니다.

※ 접수 시 수임인(대리인) 신분증을 지참하셔야 합니다.

붙 임 6

『꿈나래통장』가입안내문

꿈나래 통장은 다음과 같이 운영됩니다. 신청전 반드시 내용을 확인하시기 바랍니다.

1. 꿈나래통장이란?

❍ 참가자가 3년/5년간 매월 자녀 교육자금용도로 저축하는 금액을 소득수준에 따라 동일한 금액(생계·의료급여수급자) 또는 1/2금액(생계·의료급여수급자 이외)을 서울시 예산 및 시민의 후원금으로 적립 지원하여 드리는 통장입니다.

2. 참가자 선정

❍ 본 사업은 제한된 예산으로 실시되는 사업으로 본 사업에서는 소득 및 자산조사, 금융정보조회, 서류심사, 등을 통해 일정한 인원을 선발하게 됩니다. 따라서 가입자격이 되어 신청서를 제출하여도 사업 참가자로 선정되지 않을 수 있습니다.

❍ 자치구 및 동 주민센터에서 본 사업의 참가자격 확인을 위한 소득‧자산 증빙자료  요구시 이에 응하여야 합니다(※ 일체의 제출서류는 반환하지 않습니다).

3. 참가자 의무사항

❍ 기본사항

☞ 본 사업의 참가자로 선정된 분은 사업수행기관인 서울시복지재단과 저축관련 약정을 체결하게 되며, 약정내용을 성실히 이행하여야 합니다.

☞ 서울시복지재단에서 주최하는 금융교육(연 1회)을 필수적으로 이수하여야 하며, 기타 특별활동에 적극적으로 참여하여야 합니다.

☞ 서울시복지재단과 사례관리기관(연계 복지시설로서 따로 공지됨) 요청이 있을 시, 상담에 응하여야 하며, 기타 제반사항에 협조하여야 합니다.

❍ 저축유지 관련

☞ 사업 참가자는 최초 지원이 이루어진 날로부터 약정한 기간(3년,  5년) 동안 매월 저축액을 적립하셔야 합니다.(자동이체 설정을 권장하며, 저축액 미납부시 해당 월 매칭지원액은 지원불가)

☞ 다음의 경우에는 중도해지되며, 이 경우 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지급됩니다.

①본인 희망시, ②금융교육 불참, ③연속 3회 이상 미저축, ④누적횟수 7회 이상(3년 약정), 11회 이상(5년 약정) 미저축, ⑤참가아동에 대한 양육의무 수행 불가시, ⑥선정당시 은닉한 소득․자산이 있는 경우, ⑦다른 시․도로 이주 ⑧유사자산형성 사업에 중복가입한 경우 ⑨ 차용 등 부당한 방법으로 저축한 경우 등

- 단, ⑦의 경우 최초 이주한 날 전날까지의 본인저축액과 매칭지원금이 지급됩니다.

☞ 사업참가시 총 2종의 통장이 개설되며, 2종 모두 참가자 본인의 임의 해약을 방지하기 위하여 서울시복지재단 명의로 개설됩니다(본인 저축액이 적립되는 저축액 납입통장은 참가자 본인이 보관․관리하고, 매칭지원금이 적립되는 통장은 서울시복지재단에서 별도 관리합니다).

☞ 저축적립액은 사업종료 시 심사 후 지급되며, 사업목적 외의 타 용도로 사용하는 것을 방지하기 위해  사업종료 후 이용계획에 대한 서울시복지재단의 사전 승인을 받으셔야 지급받을 수 있습니다.

☞ 참가자 선정 후 저축 중단 시 꿈나래통장, 희망두배 청년통장의 재신청은 불가합니다.

4. 저축액 사용처

❍ 꿈나래 통장 적립금은 참여아동의 교육비 목적으로만 사용하셔야 하며, 사업종료 후 서울시복지재단과 약정한 해당 아동의 교육비 외의 목적에 사용하신 경우 매칭지원금 및 매칭지원금에 대한 이자를 반납하셔야 합니다.

꿈나래통장 제출서류

□ 필수서류(11종)

첨부서류	양식	비 고
① 가입신청서	[붙임1호]	- 신청자 본인 직접 작성
② 본인 신분증 사본	-	주민등록증, 운전면허증, 여권 등
③ 가구원 소득신고서	[붙임2호]	- 작성대상 : 신청자 기준 주민등록상 동일세대인 부모·배우자·자녀 및 배우자의 부모 중 소득이 있는 가구원 (※ 단, 배우자의 경우 주민등록상 거주를 함께 하지 않아도 작성)
④ 개인정보제공동의서	[붙임3호]	- 신청자 본인 직접 작성
⑤ 사회보장급여 신청(변경)서	[붙임4호]	작성대상 : 신청자 기준 주민등록상 동일세대인 부모·배우자·자녀 및 배우자의 부모
⑥ 금융정보등 제공 동의서	[붙임5호]	작성대상 : 신청자 및 배우자 (자격기준 확인 시 필요)
⑦ 배우자 신분증 사본	-	주민등록증, 운전면허증, 여권 등 : 금융정보등 제공동의 확인용 ※ 이혼 등 배우자가 없는 경우는 제출 안함
⑧ 신청자 주민등록초본	-	- 신청자 거주기간 확인용 : 주민등록번호 포함, 최근5년 주소포함
⑨ 신청자 주민등록등본	-	- 가구원 수 확인용 : 세대원 주민등록번호 모두 포함, 동거인 제외
⑩ 신청자 가족관계증명서	-	- 신청인 기준 가족관계증명서(본인, 부모, 자녀가 나옴) ※ 주민등록번호 모두 포함 - 소득·재산조회 대상 및 유사자산형성사업 중복가입 조회 확인용
⑪ 대상자녀 기본증명서	-	- 대상자녀 기본증명서(특정-친권·후견) (※주민등록번호 포함) 친권자 확인용

□ 선택서류(2종)

첨부서류	양식	비 고
⑫ 가족관계해체 및 부양거부·기피 사유서	[붙임6호]	- 특별한 사유로 부·모와 연락이 안 될 경우 작성
⑬ 위임장	[붙임7호]	본인 이외 대리인이 접수하는 경우(대리인 신분증 지참)

꿈나래통장 신청서식

꿈나래 통장 관련서식(1～7호)

[제1호] 가입신청서 [필수]

[제2호] 가구원소득신고서 [필수]

[제3호] 개인정보제공동의서 [필수]

[제4호] 사회보장급여 신청(변경)서 [필수]

[제5호] 금융정보 등 제공동의서 [필수]

[제6호] 가족관계해체 및 부양거부·기피 사유서 [선택]

[제7호] 위임장 [선택]

【제1호】

『꿈나래 통장』가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요.  ※ 음영(■)부분은 구에서 기재)

☞ 모든 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ “참가아동”은 가구당 만 14세 이하 자녀 중 1명만 정하여 신청하셔야 합니다.

- 선정되신 후에는 서울시복지재단 및 지역별 사례관리기관과 연락관계를 가지며,

금융교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석해야 합니다.

※ 문의 : 다산콜센터 120(국번없이) / 접수처 : 주소지 동 주민센터

자치구 확인란	소득･자산 조사 결과	□생계급여수급자 □의료급여수급자 □주거급여수급자 □교육급여수급자 □비수급자 ※ 수급자는 중복체크 가능	확인자 : 구: (인) 동: (인) ※ 주민센터 담당 및 자치구 담당 날인
가구 특성 ※중복체크가능	□장애인/장애인 부양 □법정모자가정 □법정부자가정 □조손가정 □3자녀이상 □국가보훈대상자 □다문화가정 □북한일탈주민 가정 □65세이상 어르신 부양 □기타( )
저 축 액	5만원	□	7만원	□	10만원	□	저축기간	3년	□	※본인저축액에대한 매칭적립금지원 - 생계․의료수급자 100%, - 이외 50%
12만원	□ ※ 12만원은 3자녀 이상, 주거·교육급여 수급자 및 비수급 가구만 신청 가능	5년	□
※ 저축액 및 저축기간은 약정시 변동 불가하므로 신중히 선택하여 √ 표시
Ⅰ. 기본정보
신청자(보호자) 성명		주민등록번호		아동과의 관계
참가아동 성명		참가아동 주민등록번호
집 주 소	□□□□□ **************************** • 전화(집) : • 휴 대 폰 :
비상연락망	관 계		성 명		연락처
결혼상태	□ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
학 력	□ 초졸 이하 □ 중졸 □ 고졸 □ 대학교 재학중 □ 대졸 □ 대학원 이상
서울시 거주기간	년 개월	※ 서울시에 연속 거주한 기간(타 시․도 이주 후 다시 서울시로 전입한경우에는 재전입한 날부터 계산)
가 족 상 황 (본인포함) ************************************	성 명	연령	관계 <별지>	직업 <별지>	장애유형(등급) <별지>	동거여부 (O, ×)
		1.본인		( )
				( )
				( )
				( )
				( )
※ 주민등록등본에 따라 작성하되, 신청자(보호자)의 배우자와 자녀는 함께 거주하지 않아도 포함하여 작성 - 신청자(보호자)의 형제·자매, 조부모, 친인척, 지인 등은 작성안함

[뒷면]

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

* 참가아동 교육비로 어떻게 사용할 예정인지 양육계획에 따라 기재, 저축액 마련 계획 등 포함하여 작성.

신청동기 및 저축액 마련계획

꿈나래통장에 신청하게 된 동기와 저축할 금액 마련 계획에 대해 작성해주세요.

만기 후 사용계획

꿈나래통장 만기 후 적립금액 사용계획을 작성해주세요.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는  일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 별지 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다.

3. 본인은 꿈나래통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항․소득․재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.

위와 같이 ‘꿈나래 통장’ 가입을 신청합니다.

2019   .    .    .

신청자 성명                 (서명)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

구

<가입신청서 별지>

※ 가입신청서 중 가족상황 굵은 테두리 안의 항목에 대한 선택지입니다. 아래 표를 참고하여 해당번호를 신청서 해당칸에 기입해주세요.

관계	직업	장애유형
1. 본인 2. 배우자 3. 자녀 4. 부모 5. 배우자의 부모	1. 상용직 2. 임시직(계약직) 3. 일용직 4. 자활/공공/노인일자리 5. 자영업자 6. 무직	1. 지체장애 2. 뇌병변장애 3. 시각장애 4. 청각장애 5. 언어장애 6. 정신지체 7. 발달장애 8. 정신장애 9. 건강장애(심장, 간 등) 10. 비등록장애인 11. 기타( )

<가족상황 선택지>

【제2호】

『꿈나래통장』가구원 소득신고서

○ 가구원 정보(만 18세이상 동일가구원) ※ 배우자의 경우 주민등록상 거주를 함께 하지 않아도 작성

연번	신청인과의 관계	성명	연령	소득여부 (공고일 기준)	미소득시 사유
1				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
2				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
3				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )

○ 가구원 소득활동정보(현재 소득이 있는 가구원만 작성)

연번	성명	구분	소득활동내용
1		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
2		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
3		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)

위 사항은 틀림이 없음을 확인합니다.

2019 .   .    .

신청자 :              (인)

【제3호】

『꿈나래통장』개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 ․ 조회동의서

신청하신 자료의 개인 정보는 동 주민센터, 구청, 서울시, 서울시복지재단, 사례관리기관, 협력은행의 연계 속에서 대상자 선정, 상담, 지급 등의 목적으로 수집, 이용, 제공, 조회될 예정이고, 구체적인 내용은 아래와 같습니다. 이와 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법령을 준수하여 신청인의 개인정보보호를 위해 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 꿈나래통장 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 성명, 성별, 학력, 직업,  주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액 등

- 수집항목(민감정보) : 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

(※ 중복 가입 등 지급 요건 확인 과정에서 필수적으로 필요한 정보로서 신청인의 급박한

재산의 이익을 위하여 명백히 필요한 경우에 해당합니다)

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간 (최소 5년)

◆ 기타 ◆

정보수집 및 이용을 거부하실 수 있고, 다만 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소 정보

미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

◆ 수집 및 이용기관 : 서울시 및 자치구, 동 주민센터, 서울시복지재단

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 신용정보	꿈나래통장 대상자 선정 및 서비스 관련 정보제공, 통계분석	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 꿈나래통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 제3자 제공기관 : 꿈나래통장 사례관리기관

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
꿈나래통장 사례관리기관	참가자 적립금관리 및 사례관리	성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 등급, 주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 꿈나래통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

◆ 위탁 및 조회기관 : 협력은행

제공받는 자 및 신용정보조회자	제공 및 조회목적	제공 및 조회 항목	보유기간
꿈나래통장 협력은행	개인정보처리업무	성명, 성별, 학력, 직업, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액, 장애유무, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 신용정보조회	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 꿈나래통장 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2019년        월        일

신청자 성명                 (서명 또는 인)

【제4호】

[별지 제1호서식] <개정2019.4.1.> 회색(음영) 부분만 작성 하시기 바랍니다. <본 서류는 본인 및 부양의무자의 소득재산조회용 서류로서 필수제출 서류입니다.>															[1 면]
사회보장급여 신청(변경)서																				처리기간 별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계				전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )										휴대전화
												전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)	취업상태							전화번호 (집/직장)
												직업				직장명
	1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소					가구원수				전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명				계좌번호					비고(사유)7)
통지방법			□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재

[2 면]
보장구분	사회보장급여 내용
기초생활보장	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차8) □ 기타9)) □ 교육급여
영유아	□ 양육수당(대상자 이름 : ), (□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당	□ 지급대상아동이름: ① ② ③ )
아동 ․ 청소년	□ 초․중․고 학생 교육비 지원	① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □
	□ 소년ㆍ소녀가정 보호비 □ 청소년특별지원(□ 연장신청)
노 인	□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
장 애 인	□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 장애인자립자금 대여
한부모 가족	□ 한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) □ 청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타	□ 차상위계층 확인 □ 차상위 본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여10) ( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 □ 다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스 ☑ 꿈나래통장
〈개인정보 수집 및 활용 동의〉			확 인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.			□
< 유 의 사 항 >			확 인 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.			□
2. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.			□
4. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
5. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.			□
6. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.			□
7. 교육급여를 신청한 경우, 초․중․고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.			□
8.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금․장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.			□
9. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여를 신청하였으나 조사 결과 부적합한 경우, 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우에는 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업 지원 여부를 확인하고, 그 결과를 안내 받는 것에 동의합니다.			□
10. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우에는 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의하며, 이 경우 관련 개인정보(수급가구 및 부양의무자 가구의 정보)를 활용하는 것에 동의합니다.			□
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
8) 민간․공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

【제5호】[별지 제1호의3서식] <개정 2019.4.1>                                             [앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(본인 및 배우자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」* ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

서울특별시장 ․ 금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·   종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

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【제6호】

가족관계 해체 및 부양거부·기피 사유서
신청자 인적사항	성 명			주민등록번호
	주 소			연 락 처
부양의무자 인적사항	성 명		주민등록번호		신청자 와의 관계
	주 소			연 락 처
사 실 확 인 내 용
□ 가족관계해체 시점 : □ 가족관계해체 사유 : □ 신청인의 현재생활상태 :
부양기피 사유가 타당하지 않을 경우, 긴급지원심의위원회 심의·의결을 거쳐 꿈나래 통장 사업 참여가 제한되는 것에 동의하십니까 ? 예( ) 아니오( )
향후, 상기 신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(통장사업 탈락, 매칭비용 환수)등도 감수할 것을 확인합니다. 2019년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 서울특별시 구청장 귀하

【제7호】

위임장

위임인(신청자)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

수임인(대리인)

성        명 :

생 년  월 일 :

주        소 :

전 화  번 호 :

핸 드 폰 번 호 :

상기 위임인은 수임인에게 꿈나래통장 신청·접수를 위임합니다.

위임   일자 :   2019년   월    일

위임인 성명 :             (인)

서울특별시        구청장 귀하

※ 본 위임장은 꿈나래통장 신청접수를 본인이 아닌 대리인이 접수하는 경우에 작성합니다.

※ 접수 시 수임인(대리인) 신분증을 지참하셔야 합니다.