2019년 장기요양 유공자 정부포상 계획(안)

(장기요양 11주년 기념)

2019. 4.

	보 건 복 지 부 요양보험제도과

목    차

Ⅰ. 개요	1

Ⅱ. 포상계획	2

1. 포상대상자 추천	2

2. 포상대상자 선정기준	3

3. 포상대상자 추천제한	4

4. 공적심사방법	6

5. 구비서류 및 유의사항	7

Ⅲ. 행정사항	9

<붙임 1> 기관별·분야별 추천인원	10

<붙임 2> 포상추천 안내문	12

<서식 1∼9> 포상대상자 추천순위별 명단 등	13

Ⅰ. 개요

장기요양보험 제도 시행 11주년을 맞이하여 제도발전에 공이 있는 유공자를 발굴·포상함으로써 사기앙양 및 제도 발전 도모

□ (포상규모)

o 포상계획 인원 : 140명 이내(제도운영 81명, 관리평가 27명, 현지조사 32명)

o 훈격 : 보건복지부장관 표창

※ 다만, 최종 포상인원은 공적심사결과에 따라 조정될 수 있음

□ (포상방향) 민간유공자 적극 발굴로 국민적 관심 제고, 공무원 등 현업종사자는 일선직원 우선 표창으로 사기 진작

❍ 총 대상자 중 민간인 비율이 50%이상이 되도록 추천인원 배정

* 스토리가 있는 민간 유공자를 포상하여 사회적 관심 유도

❍ 공무원, 시설종사자 등은 일선 현장근무자를 적극 발굴, 실질적 공로가 큰 대상자 표창

□ 포상일정

❍ 추천마감: 2019. 5. 3.(금)

❍ 추천자 심의 및 전력조회: 2019. 5월중

❍ 포상수여(장기요양 11주년 기념식)

- 일시 및 장소: 2019. 6. 28.(금) 14:00, 건강보험공단 대강당(건강홀)

Ⅱ. 포상계획

□  추천기한：2019. 5. 3.(금)까지 우리부에 제출(기일 엄수)

* 추천기한까지 추천서가 도착되지 아니한 경우, 표창 대상자가 없는 것으로 간주

□  대상자 추천

❍  특별한 공적이 있거나 해당분야에서 3년 이상의 공적을 쌓은 자

- (일반국민) 해당분야에 3년 이상 뚜렷한 공로가 있는 자(단체)

-  (공무원) 재직기간* 3년 이상, 해당업무를 6개월 이상 수행한 자

* 실 근무기간만을 대상(임용전 병역의무복무기간, 휴직기간 등은 제외)으로 함

❍ 중앙행정기관

- 유공자(개인·단체) 발굴 추천

❍ 지방자치단체

- 시․군․구 : 추천자 및 자체 발굴자를 심사하여 시․도에 추천

- 시․도 : 자체 발굴자를 심사하고 분야별 공적내용에 따라 시군구 추천자를 포함하여 순위를 정해 우리부에 추천

❍ 유관기관

- 유공자(개인·단체)를 발굴하여 추천

❍ 홈페이지 추천 접수

- 국민들이 우리부 홈페이지의 “포상추천 안내문”을 보고 유공자 추천

※ 공통사항

▪각 기관 및 단체는 반드시 포상대상자에 대한 현지 확인을 실시한 후 추천할 것

▪홈페이지를 통한 추천자는 우리 부 및 지자체 합동으로 공적사실에 대한 현지확인 실시

□ 선정기준

구 분		선 정 기 준
장기 요양	장기요양보험 제도운영 유공 (개인·단체)	ㅇ 노인장기요양보험 제도의 도입, 발전 및 업무추진에 공이 많은 숨은 유공자 또는 기관 ㅇ 노인장기요양보험 업무를 통한 장기요양발전에 특별한 공적이 있는 자 또는 기관 ㅇ 노인장기요양보험 업무에 직접 종사하는 일선현장의 근무자
	장기요양기관 관리·평가 유공 (개인·단체)	ㅇ 장기요양기관 평가에 기여한 자 또는 기관 ㅇ 시설·인력 기준 준수, 장기요양기관 서비스 수준 제고, 시설안전 및 인권보고 등 장기요양기관 관리에 기여한 자 또는 기관
	장기요양기관 현지조사 유공 (개인·단체)	ㅇ 장기요양기관 현지조사(지원) 업무에 기여한 자 ㅇ 장기요양기관 현지조사(지원) 업무를 통한 장기요양발전에 특별한 공적이 있는 자 또는 기관
공통사항		ㅇ 언론보도 등을 통해 직접 발굴한 대상자는 선정에 적극 반영 ㅇ 공무원은 일선기관에서 근무하는 하위직 우선 추천 ㅇ 주민등록 미등재자를 추천하는 경우 심사에서 제외 ㅇ 과거 포상기록 누락 또는 허위기재 및 공적서 기재사항 중 주소(소속)와 주민등록번호 등이 틀릴 경우 심사 제외 ㅇ 시․도(단체)별 초과 추천 시 심사 후 할당인원 범위 내

□ 재포상 금지기간

❍ 장관표창 이상 포상을 받은 개인은 특별한 경우를 제외하고는 1년 이내에 다시 장관표창을 받을 수 없음

-  단체표창을 받은 단체는 2년 이내에 동일분야 공적으로 재포상 금지

* 다만, 보건복지부 사업평가에 따른 평가결과 우수기관에 대하여 표창을 수여할 경우에는 재포상 금지기간을 적용하지 아니함

□ 추천 제한

❍「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원

-  최근 3년간 ｢산업안전보건법｣ 제9조의2, 같은 법 ｢시행령｣ 제8조의4 및 같은 법 ｢시행규칙｣ 제3조의3의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천을 제한함

-  ‘임원’ 이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장

경영에 책임 있는 자를 말함

❍「공정거래 관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

-  최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

-  최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

❍「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

-  최근 3년간「근로기준법」제43조의2, 같은 법「시행령」제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

-  최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

*  포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

❍ 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자

-  최근 2년 이내 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자에 대해서는 포상추천을 제한함

-  건강보험 허위․부당청구와 관련하여 최근 2년 이내 현지조사를 받고, 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 건강보험 요양기관과 그 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

*  처분이 진행 중(행정처분 사전통지를 받은 때)인 경우에는 요양기관 및 그 임원 등에 대한 자체공적 심사 시 총점의 5%내지 10% 범위 내에서 감점함

*  “최근 2년 이내”라 함은 포상행사연도 기준 최근 2년을 말함

예) 2019년 행사 : 2017. 1. 1. ～ 2018. 12. 31.

-  ‘임원 등’은 대표, 원장, 부원장 등 기관 경영에 책임이 있는 자를 말함

❍ 보건복지 주요정책·사업과 관련된 평가 결과가 저조한 경우

-  보건복지부에서 추진 중인 주요 정책․사업의 평가 결과가 저조    하거나 부적절한 기관 등에 대해서는 포상추천을 제한함

❍ 건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 미가입한 경우

-  건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 가입하지 않은 경우 그 사업장과 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

❍ 징계의 진행 또는 처분(공무원의 경우)

-  징계절차가 진행 중인 자 또는 관계행정기관의 징계처분 요구 중인 자

-  징계 또는 불문경고(징계위원회 의결에 의한 불문경고에 한함) 처분을 받은 자

*  경징계(감봉·견책)가 사면되었거나, 불문경고가 사면 또는 말소된 자로서 공적이 현저하게 탁월한 경우에는 포상추천이 가능하나

* 「공무원 징계령 시행규칙」제4조제2항(제1호～제6호)에 따라 감경이 제한되는 비위(주요비위)를 저지른 자는 경징계 또는 불문경고가 사면 또는 말소되더라도 추천 불가

◈ 주요비위 : ｢공무원징계령시행규칙｣ 제4조제2항(징계를 감경할 수 없는 경우)

1. ｢국가공무원법｣ 제83조의2제1항에 따른 징계 사유의 시효가 5년인 비위

1. 금전, 물품, 부동산, 향응 또는 그 밖에 대통령령으로 정하는 재산상 이익을 취득하거나 제공한 경우

2. 다음 각 목에 해당하는 것을 횡령(橫領), 배임(背任), 절도, 사기 또는 유용(流用)한 경우

가. ｢국가재정법｣에 따른 예산 및 기금

나. ｢지방재정법｣에 따른 예산 및 ｢지방자치단체 기금관리기본법｣에 따른 기금

다. ｢국고금 관리법｣ 제2조제1호에 따른 국고금

라. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 보조금

마. ｢국유재산법｣ 제2조제1호에 따른 국유재산 및 ｢물품관리법｣ 제2조제1항에 따른 물품

바. ｢공유재산 및 물품 관리법｣ 제2조제1호 및 제2호에 따른 공유재산 및 물품

사. 그 밖에 가목부터 바목까지에 준하는 것으로서 대통령령으로 정하는 것

2. ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄

3. ｢성매매알선 등 행위의 처벌에 관한 법률｣ 제2조제1항제1호에 따른 성매매

4. ｢국가인권위원회법｣ 제2조제3호라목에 따른 성희롱

5. ｢도로교통법｣ 제44조제1항에 따른 음주운전 또는 같은 조 제2항에 따른 음주측정에 대한 불응

6. ｢공직자윤리법｣ 제8조의2제1항 또는 제22조에 따른 등록의무자에 대한 재산등록 및 주식의 매각･신탁과 관련한 의무 위반

❍ 「국가공무원법」제2조(공무원의 구분) 제3항 제1호 및 「지방공무원법」제2조 제3항 제1호 특수경력직공무원 중 선거에 의해 취임하는 공무원

* 특별한 공적이 있는 경우에는 그 소속 기관에 단체표창을 추천 할 수 있음

□ 공적심사 방법

❍ 1차 심사(추천기관 자체 공적심사)

- 자격요건(결격사항 포함) 등 선정 기준에 따라 추천기관 내 공적심사(적격여부 심사)를 거쳐 포상 대상자 추천

❍ 2차 심사(보건복지부 공적심사위원회)

- 자격요건(결격사항 포함) 확인 및 신원조회 실시 후 보건복지부 공적심사위원회를 개최하여 표창 대상자 최종확정

□ 구비서류 및 유의사항

구비서류	유 의 사 항
정부포상 추천자명단 (서식1)	○ 추천순위를 부여하여 제출 ※ 시․도의 경우 노인복지기여자중 일반인과 공무원을 같이 심사,추천순위를 정하여 추천 * 엑셀서식 (별첨1) 추가 작성 제출
공적요약서 (서식2)	○ 포상분야별, 개인별로 별지로 작성하되, 주요 공적내용을 150자 이내로 요약
공적조서 (서식3-1,3-2)	○ 6하원칙에 따라 기재하되, 공적내용이 충분히 설명될 수 있도록 가급적 A4용지 2매이상으로 작성 ○ 성명(한자) 및 주민등록번호 필히 확인한 후 제출 ○ □조사자와 추천관□란 기재 및 직인 날인
공무원인사기록요약서 (서식4)	○ 공무원 추천자만 해당 ○ 반드시 작성자 및 확인자 날인된 원본 제출
현지확인서 (서식5)	○ 최초 공적조사기관(시․군․구)에서 현지조사를 철저히 실시한 후 기명 날인
정부포상에 대한 동의서 (서식6)	○ 개인정보를 이용하고 홈페이지에 인적사항과 공적사항 공개
불량사업장 해당여부 확인 (서식 7)	○ 포상추천대상자가 사업장(기관)인 경우 산재율, 불공정행위, 임금체불사업주 등 조회를 위한 자료 제출 * (엑셀서식 (별첨2) 양식활용)
건강보험 허위․부당청구 여부조회 (서식 8)	○ 포상추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 건강보험 허위․부당청구 여부 조회를 위한 자료 제출
의료관계 행정처분 전력 조회 (서식 9)	○ 포상추천대상자가 의료인(의료법 제2조)인 경우 의료관계 행정처분 전력조회를 위한 자료 제출

※ 유의사항

- 반드시 □글로 작성하되, 글꼴은 신명조체, 크기는 12포인트(제목은 18포인트), 용지여백 위(머리말) 15mm, 아래(꼬리말) 15mm, 왼쪽 20mm, 오른쪽 20mm로 작성

* 용지 여백, 글자체, 글씨 크기 등 양식 변경 금지

- 모든 서류는 공문 또는 전자우편으로 제출(e-mail: young217x@korea.kr)하고 유선 확인(Tel: 044-202-3491)

* 전자우편 제출 시 직인이나 도장이 들어가는 면은 스캔해서 제출

- 공적사실을 증명할 수 있는 사진 등 참고자료는 5매 이내로 첨부

Ⅲ. 행정 사항

1. 포상 추천인원 및 기한 준수

❍ 포상 추천인원은 「붙임1」의 기관(단체)별 추천인원 범위내로 추천기한을 엄수하여 추천할 것

- 추천기한(5월 3일)까지의 공문 도착분에 한하여 심사 대상으로 선정

- 추천 대상 중 심사 시 적격자가 아닌 것으로 판단될 경우 포상에서 제외

2. 자체 행사계획 수립 시행

❍ 각급 행정기관 및 법인․단체 등은 자체 실정에 맞는 행사 및 포상계획을 수립 시행

3. 포상계획 홍보

❍ 각급 행정기관에서는 「붙임2」포상추천 안내문을 참조하여 지역 주민 및 단체․기업 등에 홍보 실시

❍ 추천기관은 포상 대상자가 확정되면, 국민에게 귀감이 될 수 있는 공적내용을 언론매체, 인터넷 홈페이지, 직장교육 등을 통하여 널리 알리고, 각종 기관․단체 행사에 초청하는 등 적절한 예우를 하도록 함

4. 기타

❍ 소요예산(부상)

- 140명 × 50,000원 = 7,000,000원(노인장기요양보험 사업운영 일반수용비)

붙임 1) 기관별·분야별 추천 인원

『장기요양 11주년 기념식』정부포상계획(안)

□ 포상규모(전년대비)

구 분	2017년	2018년	2019년	비고(증감)
○ 포상 훈격별	106명	167명	140명 이내	27명 감
- 훈 장	-	1	-	1 감
- 포 장	-	1	-	1 감
- 대통령표창	-	2	-	2 감
- 국무총리표창	-	3	-	3 감
- 장관표창	106	160	140 이내	20 감

□ 각 기관별 추천인원

구 분	계	제도·운영유공	평가유공	현지조사유공	비 고
계	140	81	27	32
지방자치단체	44	11	14	19
서 울	4	1	1	2
부 산	3	1	1	1
대 구	3	1	1	1
인 천	3	1	1	1
광 주	2	0	1	1
대 전	2	0	1	1
울 산	1	0	0	1
경 기	4	1	1	2
강 원	3	1	1	1
충 북	2	0	1	1
충 남	3	1	1	1
전 북	3	1	1	1
전 남	3	1	1	1
경 북	3	1	1	1
경 남	3	1	1	1
제 주	1	0	0	1
세 종	1	0	0	1
유관 기관	96	70	13	13
국민건강보험공단	88	62	13	13
한국보건사회연구원	1	1
한국보건의료인 국가시험원	1	1
대한간호협회	1	1
대한의사협회	1	1
대한치과의사협회	1	1
대한한의사협회	1	1
대한노인회	1	1
대한의료기기판매협회	1	1

* 지방자치단체는 공무원 추천, 국민건강보험공단은 직원, 장기요양 기관 및 종사자, 관련협회 등을 포함 추전, 기타 유관기관은 유공자 및 기관추전

붙임 2) 포상추천 안내문

포상추천 안내문(안)

공고 제      호

「2019년 장기요양 유공자」정부포상계획

정부에서는 2019도 「장기요양 11주년」을 맞이하여 다음과 같이 관련 유공자를 선발․포상하고자 하오니 주위에 적격자가 있는 경우 적극 추천하여 주시기 바랍니다.

1. 포상인원(기관포함)

장기요양 유공

140명 이내

※ 포상인원은 최종 심사결과에 따라 조정될 수 있음.

2. 포상훈격

○ 보건복지부장관표창

3. 부  상

○ 부상금(또는 상품) 지급

4. 포상대상자 발굴 및 추천절차

○ 시․군․구 → 시․도 → 보건복지부

○ 관련기관, 법인․단체 → 보건복지부

5. 포상대상자 추천기한 : 2019. 5. 3.(금)까지

6. 시상 예정일 : 2019. 6. 28.(금)/장기요양 11주년 기념식

7. 기타 문의

○ 각 시․도 및 시․군․구 노인복지관련부서

2019년 월  일

보 건 복 지 부 장 관

<서식 1>

정부포상대상자 추천 순위별 명단

추천순위	소속 또는 주소	직 위 (직급)	성 명 (한자) (단체명)	주민번호 (사업자 등록번호)	성별	수공기간	비 고 (포상분야)
1						년 월
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

※ 성명은 반드시 漢字 포함하여 작성

※ 수공기간은 반드시 공적내용과 일치할 것.

<서식 2> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입

공  적  요  약  서

추천기관：

추천 분야	추천 순위	소 속 (주 소)	성 명 (한 자) 단체명	주민번호 (사업자 등록번호)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (100자 이내)
현지 조사			홍길동 (洪吉東)	**************	18년 02월 (대통령표창)	-------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)
		000 단체	과장	홍길동 (哄佶同) ************** (100-00-000)	18 년 02 월 (대통령표창)	-------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

1. 요약서 작성 순서는 <서식1>추천순위별 명단 순서와 동일하게 작성

2. 단체 또는 단체의 임원은 사업자등록번호 또는 법인번호 반드시 기재

3. 공적개요는 최소 100자 작성

4. 훈격 ‘장관표창’으로 기재

<서식 3-1> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입

공적조서 (개인용)

(앞 쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

★ 반드시 도로명 주소로 기재

직업

소속

직위

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

공적 요지(70자 이내)

공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 50자 이내로 작성할 것

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
공적 내용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고, 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양

<서식 3-2>

공적조서 (단체용)

(앞 쪽)

단체명

주소

★ 반드시 도로명 주소로 기재

대표자

인적사항

성명

(한글)                             (한자)

주민등록번호

주소

연락처

(집전화)                           (휴대폰)

(이메일) (연략가능한 담당자의 직통번호)

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

공적 요지(70자 이내)

공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 50자 내외로 작성할 것

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
단체 연혁
연 월 일	내용
~
~
~
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
공적 내용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고, 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양

<서식 4>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1)소속기관							2)직 위						3)직 급
4)성 명			한글				5)주민등록번호		(만 세)
			한자				6)군 번(군인)
7)구 분			□재직자 □정년퇴직 □명예퇴직 □의원퇴직 □기 타
공무원의 종류			재직기간					12)특정직				～ (년 월 일)
8)일반직			～ (년 월 일)					13)교 원				～ (년 월 일)
9)별정직			～ (년 월 일)					14)군 인				～ (년 월 일)
10)기능직			～ (년 월 일)					15)군무원				～ (년 월 일)
11)고용직			～ (년 월 일)					16)기타( )				～ (년 월 일)
합 계㉮							년 개월
17)제외기간			휴직: ～ (년 월 일)					직위해제:				～ (년 월 일)
합 계㉯							년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)							년 개월			19)추천훈격
20)징계,형벌 종 류 일 자		종 류				일 자		21)과거포상 (모범,총리표창이상)				포상명						수여일자
22)작성자(인사담당자)								23)확인자(인사담당관)
직급				성 명				직급						성 명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명: 직 인

<서식 5> 주소는 도로명, 확인자란 도장이나 서명 후 스캔해서 제출

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성  명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요 공적내용

--------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

--------하기에 위 사람의 공적내용은 사실과 일치함

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력여부, 행정처분여부 필히 포함)

--------형사처벌 등 범죄경력 없음

--------행정처분 없음

------- 도덕성 등 품성, 지역여론이 ---하며,

--------하기에 공적내용은 사실과 일치함

위와 같이 확인함.

2019.    .     .

확인자  소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무 반드시 표시    * 보건복지부에서 추가 조회 예정

<서식 6>  모든 포상 대상자는 반드시 제출, 날인 후 스캔해서 제출

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019.   .    .

성명            (서명)

※법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수확인 기재. ※"사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는 포상추천대상자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※"포상추천대상자직위"란 작성시 포상추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재. 공무원인 경우 반드시 공무원임을 기재. ※포상추천대상 기업체의업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
정부포상 추천대상 기업체 산재예방관리 불량사업장 해당여부 조회 신청(양식)
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	사업장관리번호	토건면허번호	포상 훈격	대상자성명	대상자직위	비고
01	A주식회사	00시00구00동XX번지	홍길동	1111111111111	1111111111	11111111111	000	대통령표창	홍두깨	상무이사
02	ㅇㅇ주식회사	ooo시 ooo구 ooo동 ***번지	임꺽정	2222222222222	2222222222	22222222222	-	국무총리	ㅇㅇ 주식획사	기업체
03	** 연구원	00도00군00동XX번지	이세종	3333333333333	3333333333	33333333333		훈장	장영실	공무원
04
05
06
07
08
09
10

<서식 7> 불량사업장 조회 양식(별첨2(엑셀)로 작성) 단체 및 기관은 정확히 작성하여 제출

< 서식 8 > 포상추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

< 서식 9 > 포상추천대상자가 의료인인 경우 작성

의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고
				의사
				간호사

※ 종별 : 의료법 제2조의 의료인의 종류