< 2019년도 의료급여사업안내 연장승인 등 관련 개정사항(안) 검토의견 >

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현 행

개 정

검토의견

제3편 의료급여 수급자 지원내용, 절차

201~

202

나. 의료급여 절차(「의료급여법 시행규칙」제3조)

(3) 의료급여 이용 절차 예외

(다) <신  설>

나. 의료급여 절차(「의료급여법 시행규칙」제3조)

(3) 의료급여 이용 절차 예외

(다) 기타 의료급여 이용 절차 예외

① 건강보험 가입자로 제2차 및 제3차의료급여기관 입원 및 외래진료 중 의료급여 대상자로 자격변동된 경우

- 건강보험에서 정당하게 절차를 거쳐 급여를 받고 있었다면 의료급여 대상자로 자격이 변동되었다 하더라도 다시 의료급여의뢰서를 받을 필요는 없음.

- 다만, 입원 및 외래진료 중인 상병의 진료가 종료된 후 관련없는 상병으로 진료를 받을 경우에는 의료급여 절차에 따라야 함.

② 국가에서 실시하는 건강검진은 의료급여기금으로 운영되는 사업이 아니므로, 의료급여 절차에 따르지 않아도 되나, 건강검진 당일 의료급여수급권자가 건강검진 외에 진료를 원하는 경우 이는 의료급여를 이용하는 것이 되므로, 의료급여 절차에 따라야 함.

- 검진결과 이상소견이 있어 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 의료급여 절차에 따라야 하는 바, 이 때는 진료담당의사가 검진결과서에 제2차의료급여기관의 진료가 필요하다는 의사소견을 기재하면 그 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음할 수 있으므로, 검진받았던 제2차의료급여기관에서 바로 진료 가능함. 다만 검진결과서는 他의료급여기관으로 의뢰하는 용도로는 사용할 수 없음.

205~

208

나. 급여일수 연장승인

(1) 신청

(가) 연장승인 신청서

① ~ ⑦ (생 략)

(2) <신 설>

(3) <신 설>

나. 급여일수 연장승인

(1) 신청 등

(가) 연장승인 신청서

① ~ ⑦ (현행과 같음)

(2) 보장기관 직권 연장승인(심의 필요)

○ 보장기관은 수급권자가 거동불편, 정신질환 등으로 연장승인 신청서를 발급, 보장기관에 제출하는 것이 곤란하다고 판단되는 경우 시‧군‧구의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 직권 연장승인할 수 있으며, 이 경우 심의가 충실히 이루어질 수 있도록 심의자료 준비 철저

(3) 보장기관 직권 연장승인(심의 제외)

(가) 등록 중증질환, 등록 희귀‧중증난치질환(결핵 포함)

- 등록 중증질환, 등록 희귀‧중증난치질환(질환자가 아님에 유의)은 지속적인 의료이용이 필요 하므로, 수급자의 신청 및 시･군･구의료급여심의위원회의 연장승인 심의 불필요(의료급여법 시행규칙 제8조의3, ’17. 1. 1.시행)

(나) 타 질환군으로 선택의료급여기관 지정

- 4개 질환군(중증, 희귀‧중증난치, 만성고시, 기타) 중 어느 하나가 먼저 급여일수 초과되어 선택의료급여기관을 지정한 후에 다른 질환군의 급여일수가 초과되어도 연장신청서 및 선택의료급여기관 지정신청서 작성 불필요

210

(2) 시‧군‧구 의료급여심의위원회 개최

(3) 급여일수 연장승인 종류

(가) 연장승인

• 대상

• 질환군별 연장승인

- 등록 중증 및 희귀난치성질환, 만성고시질환은 각 질환별 연간 365일 상한일수 도달 시 90일까지 1회 연장 가능(총 455일)

- 상기 질환에 해당하지 않은  질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일 상한일수 도달 시 90일씩 2회 연장 가능(총 545일)

* <신 설>

(3) 시‧군‧구 의료급여심의위원회 개최

(4) 급여일수 연장승인 종류

(가) 연장승인

• 대상

• 질환군별 연장승인

- 등록 중증질환, 등록 희귀‧중증난치질환, 만성고시질환은 각 질환별 연간 365일 상한일수 도달 시 90일까지 1회 연장 가능(총 455일)

- 상기 질환에 해당하지 않은  질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일 상한일수 도달 시 90일씩 2회 연장 가능(총 545일)

* 기타질환으로 90일씩 2회 연장승인신청서 제출 시, 각각 다른 상병, 다른 의료급여기관일 필요는 없음. (예를 들어, 수급자의 급여내역이 관절염으로 300일, 안과질환으로 30일, 이비인후과 질환으로 20일인 경우, 관절염으로 2회 제출하여도 무방함)

211

(4) 연장불승인 및 사후조치

(가) 연장불승인

• 대상

- (생 략)

- 조건부 연장승인을 받은 선택의료급여기관 당연적용자가 의료이용행태에 개선이 없거나 동일성분의약품 중복투약자에 해당하는 등 의료쇼핑 행태가 심한 경우

• 조치

< 신 설 >

- 3개월 동안 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여 의료급여 적용(365일 상한일수를 모두 사용한 후에 적용)

- 보건기간에서 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제한 경우에는 급여비용의 전부를 기금에서 부담

- 보장기관은 불승인 내용의 연장승인결과 통보서를 송부(등기우편)하고, 유선으로 고지

- 조건부 연장승인자가 연장불승인 처분을 받는 경우에는 행복e음에 불승인기간 입력

- 조건부 연장승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간 3개월이 경과한 후에는 다시 조건부 연장승인자로 관리

(5) 연장불승인

(가) 연장불승인

• 대상

- (현행과 같음)

- 조건부 연장승인을 받은 선택의료급여기관 당연적용자 및 자발적 지정자가 의료이용행태에 개선이 없거나 동일성분의약품 중복투약자에 해당하는 등 의료쇼핑 행태가 심한 경우

• 조치

	◆ 건보부담적용이란? 연장승인(선택의료급여기관) 불승인자에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한 (전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말함(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행) * 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래․약국 30%

- 연장불승인 결정일로부터 3개월 동안 건보부담적용되며, 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여만 종전의 의료급여 본인부담률이 적용됨(365일 상한일수를 모두 사용한 후에 적용)

- 보장기관은 불승인 내용의 연장승인결과 통보서를 송부(등기우편)하고, 유선으로 고지

- 연장불승인 처분을 받는 경우에는 행복e음에 건보부담적용자로 입력(건보부담 적용자 처리절차 참고)

- 조건부 연장승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간 3개월이 경과한 후에는 다시 조건부 연장승인자로 관리

(나) 연장불승인자에 대한 사후보호 조치

•‘등록 희귀난치성질환자’, ‘등록 중증질환자’ 및 ‘만성고시질환자’가 당해 질환으로 의료급여가 필요한 경우

- 연장불승인자 등의 요청에 의해 보장기관이 위원회의 심의를 거쳐 급여일수 연장승인여부를 결정함

･  본인이 진료비를 이미 의료급여기관에 지급하였을 경우 당해 연장불승인자가 보장기관에 진료비 환급을 요청할 수 있음

• 응급(｢응급의료에 관한 법률｣ 제2조)으로 인하여 의료급여가 필요한 경우

- 본인이 진료비를 이미 의료급여기관에 지급하였을 경우 당해 연장불승인자가 보장기관에 진료비 환급을 요청할 수 있음

*  응급상황임에도 급여제한중으로 100/100 본인부담금을 부담할 능력이 없어 진료가 곤란할 경우에는 심사평가원의 응급진료비 대불사업을 신청할 수 있도록 안내하고 추후 응급진료비 대지급금 납부고지서 및 심사평가원 청구에 따라 보장기관이 심사평가원에 대납 가능(의료급여비용 기금부담금에 한함, 비급여항목 및 본인부담금 제외)

- 응급상황은 종료되었으나 당해 연장불승인자가 계속 입원이 필요한 경우에는 보장기관은 의사의 소견서를 첨부하여 위원회의 심의를 거쳐 급여일수 연장 여부를 결정할 수 있음

(나) 연장불승인자에 대한 사후보호 조치

• < 삭 제 >

(5) 보장기관의 연장승인 심의결과 통보

(가) 통보시기

(나) 심의결과별 통보내용

① 연장승인 시

② 연장불승인

- 연장불승인기간은 3개월이므로 당해 기간동안 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여 의료급여가 적용됨

- 보건기관 이외 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담해야 함

- 조건부승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간이 경과한 후에는 선택의료급여기관 이용 대상자가 됨.

(6) 보장기관의 연장승인 심의결과 통보

(가) 통보시기

(나) 심의결과별 통보내용

① 연장승인 시

② 연장불승인

- 연장불승인기간은 3개월이므로 당해 기간동안 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여 종전의 의료급여 본인부담률이 적용됨

- 보건기관 이외 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 건보부담적용을 받아 건강보험가입자 의원급 본인부담률에 준하는 금액을 본인이 부담해야 함

- 조건부승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간이 경과한 후에는 선택의료급여기관 이용 대상자가 됨.

214

(6) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리

< 신 설 >

(가) 대상

(나) 조치

‑- (1차 연장승인 대상자) 보장기관에서는 상한일수를 초과한 날로부터 연장승인 신청서 제출시까지 급여제한조치하고, 급여제한 사실을 유선 등으로 우선 통보 후 공문으로 안내

‑- (조건부 연장승인 및 선택병의원 당연 적용자) 보장기관에서 상한일수 초과한 날부터 선택의료급여기관 신청서 제출 시까지 즉시 급여제한조치하고 이에 대한 내용을 해당 수급권자에게 안내 및 급여제한 이후에도 유선 및 공문으로 철저히 안내

‑- 급여제한중 연장승인(선택의료급여기관) 신청서 제출한 경우 접수일로 급여제한을 해제하고 접수일로부터 30일 이내 연장승인 여부를 심의하여 그 결과에 따라 조치

(다) 독촉

① 시 기

- 수급권자에 대한 독촉은 보장기관에서 상한일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내에서 실시

- 보장기관별 담당자는 매년 1, 4분기에는 매월 마지막 날을 기준으로 2∼3분기 에는 분기 마지막 날을 기준으로(1.31, 2.28, 3.31, 6.30, 9.30, 10.31, 11.30, 12.31) 질환군별(만성고시질환 및 기타 질환) 급여일수 365일 초과인 자를 DW를 통해 발췌하고, 발췌한 날로부터 14일 이내 독촉장 발송(등기우편)

【급여 상한일수 초과자 발췌 기준시점】

분기	1분기			2분기	3분기	4분기
발췌기준시점	1.31.	2.28.	3.31.	6.30.	9.30.	10.31.	11.30.	12.31.

② 독촉장을 수령한 수급권자의 연장신청 기한

‑- 독촉장을 받은 수급권자는 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장승인 신청을 해야 함

③ 독촉내용

- 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장 신청해야 함

- 동 기간 내에 연장승인 신청을 한 경우에는 상한일수 다음날부터 심의 결정일 까지는 급여인정함

- 동 기간 내에 연장승인 신청하지 않을 경우에는 의료급여 상한일수 다음날부터 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함

(7) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리

	◆ 건보부담적용이란? 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한 (전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말함(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행) * 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래․약국 30%

(가) 대상

(나) 조치

- (1차 연장승인 대상자) 보장기관에서는 “연장승인 미신청자에 대하여는 건보부담적용 조치한다”는 사실을 유선 및 공문으로 철저히 안내

‑- (조건부 연장승인 및 선택의료급여기관 당연 적용자) 보장기관에서는 “선택의료급여기관 미신청자에 대하여는 신청서 제출 시까지 건보부담적용 조치한다”는 사실을 유선 및 공문으로 철저히 안내

(다) 독촉

① 시 기

- 수급권자에 대한 독촉은 보장기관에서 상한일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내에서 실시

- 보장기관별 담당자는 매년 1, 4분기에는 매월 마지막 날을 기준으로 2∼3분기 에는 분기 마지막 날을 기준으로(1.31, 2.28, 3.31, 6.30, 9.30, 10.31, 11.30, 12.31) 질환군별(만성고시질환 및 기타 질환) 급여일수 365일 초과인 자를 DW를 통해 발췌하고, 발췌한 날로부터 14일 이내 독촉장 발송(등기우편)

【급여 상한일수 초과자 발췌 기준시점】

분기	1분기			2분기	3분기	4분기
발췌기준시점	1.31.	2.28.	3.31.	6.30.	9.30.	10.31.	11.30.	12.31.

② 독촉장을 수령한 수급권자의 연장신청 기한

‑- 독촉장을 받은 수급권자는 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장승인 신청을 해야 함

③ 독촉내용

- 독촉장이 도달한 날부터 14일 이내에 연장 신청해야 함

- < 삭 제 >

- 동 기간 내에 연장승인 신청하지 않을 경우에는 독촉기간 만료일 다음날부터 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비에 대하여 건보부담 적용함

216

(라) 상한일수 초과 미승인자 급여제한 조회

• 연간 급여일수가 365일을 초과하는 수급권자가 시군구 의료급여심의위원회의 심의결과 조건부 승인 및 연장불승인시 보장기관은 관련내용(급여제한 사유와 기간 등)을 기재한 후 시군구에서 행복e음을 통하여 건강보험공단 자격관리시스템으로 전송

-  < 신  설 >

(라) 건보부담적용자 처리절차 및 조회

• 연간 급여일수가 365일을 초과하는 수급권자가 시군구 의료급여심의위원회의 심의결과 연장불승인시 불승인 결정일로부터 3개월간, 연장승인 및 선택의료급여기관 미신청시 독촉기간 만료일로부터 신청서 제출시까지 건보부담 적용 조치함

- 보장기관은 행복e음을 통하여 관련사항(본인부담구분코드 *, 건보부담적용 사유와 기간 등)을 기재한 후 국민건강보험공단 자격관리 시스템으로 전송

* (B012) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서 「의료급여법 시행령」[별표1]제3호다목에 따른 의료급여비용을 적용받는 사람(1‧2종)

- 건강보험공단은 시군구에서 통보된 내용을 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 의료급여기관에 제공함으로써 건보부담적용 여부를 확인할 수 있도록 함

- 의료급여기관은 보장기관에서 전송된 건보부담적용 수급권자의 내역을 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 실시간 조회 가능

223

다. 선택의료급여기관 제도

(2) 선정기준 및 신청방법

(나) 선택의료급여기관(신규‧변경) 신청서 제출

① 제출 ~ ③ 제출 유예 적용

④ <신   설 >

다. 선택의료급여기관 제도

(2) 선정기준 및 신청방법

(나) 선택의료급여기관(신규‧변경) 신청서 제출

① 제출 ~ ③ 제출 유예 적용

④ 선택의료급여기관 지정 제외자 처리

- 연장승인신청자 중 다음 해 복용할 약제를 처방받은 것으로 인해 당해연도 급여일수가 초과된 사람에 대하여 시‧군‧구청장이 해당 수급권자의 전체 의료이용내역을 면밀히 검토한 결과, 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 없다고 판단되는 경우 시‧군‧구청장은 시‧군‧구의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 당해연도 선택의료급여기관 지정 제외자로 처리할 수 있음

- 시‧군‧구의료급여심의위원회의 심의가 충실히 이루어질 수 있도록 심의시 판단자료 준비 철저

- 선택의료급여기관 지정 제외자에 대하여는 이월 급여일수에 대하여 차년도에 합산 관리 [서식 96]

※ 중증질환, 희귀‧중증난치질환, 만성고시질환에 한하며, 연장승인 절차는 종전대로 진행, 선택의료급여기관 지정만 제외함에 유의

228

다*************

(3) 선택의료급여기관 이용절차

⑩ 의뢰받아 2･3차 의료급여기관에서 계속하여 진료 중에 선택의료급여기관이 변경된 경우

‑- 중증‧희귀난치성질환 및 만성고시질환 상병에 대하여 계속하여 진료받는 경우에 한하여는 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 추가 제출없이 해당 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료를 받을 수 있도록 함.

- 다만, 중증‧희귀난치성질환 및 만성고시질환 상병에 대한 치료가 종료된 후 및 다른 상병으로 진료를 받고자 할 경우에는 선택의료급여기관에서의 진료 결과 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우이어야 하므로 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여야 함

다*************

(3) 선택의료급여기관 이용절차

⑩  선택의료급여기관으로부터 의뢰받아 제2･3차 의료급여기관에서 계속하여 진료 중에 다른 선택의료급여기관으로 변경된 경우

- 동일상병에 대하여 계속하여 진료받는 경우에 한하여는 변경된 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 추가 제출없이 해당 의료급여기관의 진료를 받을 수 있도록 함.

- 다만, 계속하여 진료받던 상병의 치료가 종료된 후, 다른 상병으로 진료를 받을 경우에는 선택의료급여기관에서의 진료결과 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우이어야 하므로 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여야 함

259

5. 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록

다. 지원대상

• 희귀난치성질환자

5. 중증질환 및 희귀‧중증난치질환자 산정특례 등록

다. 지원대상

• 희귀질환 및 중증난치성질환자

- 대상 목록 및 세부 상병코드는  ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ [별표 2] ‘의료급여 희귀질환자 및 중증난치질환자 산정특례 대상’ 참조

- (유의)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표4의2 “중증난치질환자 산정특례대상”의 구분4.(정신질환 상병), 구분6.~구분7.(치매 상병)에 해당하는 상병은 의료급여 산정특례 등록하지 않음. 다만, 의료급여 2종 수급권자의 정신질환*과 치매** 치료에 대하여 본인부담 경감

*  정신질환으로 병원급 이상 외래 이용시 : 조현병 5%,  그 외 정신질환 10%(’17.3.13.시행)

** 치매치료시 : 병원급 이상 외래 5%, CT등 5%, 입원 5%(’17.10.1.시행)

262

◈건강보험 특정기호(V코드)를 사용하여 등록하는 질환 등록방법

○ 만성신부전

- 혈액투석을 실시하는 자	: (생 략)

- 복막투석을 실시하는 자	: (생 략)

- 신장이식을 받은 자	: 상병코드 N18, 건보일련번호 04로 선택 → V005 변경 전송

○ 혈우병(D66~D68.4)	: (생 략)

○ 장기이식의 경우

- 간이식을 받은 자	: (생 략)

- 췌장이식을 받은 자	: (생 략)

- 심장이식을 받은 자	: (생 략)

- <신 설>

(생 략)

◈건강보험 특정기호(V코드)를 사용하여 등록하는 질환 등록방법

○ 만성신부전

- 혈액투석을 실시하는 자	: (현행과 같음)

- 복막투석을 실시하는 자	: (현행과 같음)

- <삭  제>

○ 혈우병(D66~D68.4)	: (현행과 같음)

○ 장기이식의 경우

- 간이식을 받은 자	: (현행과 같음)

- 췌장이식을 받은 자	: (현행과 같음)

- 심장이식을 받은 자	: (현행과 같음)

- 신장이식을 받은 자	: 상병코드 Z940, 건보일련번호 04로 선택 → V005 변경 전송

-  (현행과 같음)

263

◈ 본인부담 면제 등록 방법

• 산정특례 등록 후 본인부담구분 대상자 관리 화면에서 M015/M016/M017코드로 지정, 기간은 산정특례 등록기간 + 1일로 관리

- 기존에 다른 사유로 본인부담 면제코드가 등록되어 있어도 추가적으로 부여 가능

• (생 략)

• < 신  설 >

◈ 본인부담 면제 등록 관련 참고사항

• 산정특례 등록 후 본인부담구분 대상자 관리 화면에서 M015/M016/M017/M018/M019 코드로 지정, 기간은 산정특례 등록기간 + 1일로 관리

- 기존에 다른 사유로 본인부담 면제코드가 등록되어 있어도 추가적으로 부여 가능

• (현행과 같음)

• 산정특례 등록기간 중 상병코드 변경시 기존 등록자료를 중지하고, 신규 등록하거나 또는 기존 등록자료를 취소하고, 신규 소급 등록하는 방법으로 보장기관이 선택하여 이력관리