【 서식 1 】

공적심의회 의결서

(ooooo 협회, 시도)

□ 심의안건

○ ○○○ 유공자 장관표창 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 정부표창 추천 및 장관표창을 수여하기로 심의  의결함.

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

2019년   월    일

구 분	직 위	성 명	가․부	서 명
위 원 장
위 원
위 원
위 원

* 간  사  :    000 사무관(서기관)   홍 길 동  (서명)

【 서식 2 】

공  적  조  서

(1)성 명								(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 국 적
(5) 주 소
(6) 직 업					(7) 소 속
(8) 직 위						(9) 등급 (직급․계급)							(10) 공적기간
													년 월
(11) 공적요지(70자 내외)						(12) 공적분야
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속										(16) 직 위
(17) 직 급										(17) 성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
( 2000자이상, 2~3페이지 작성 )

【 서식 3-1 】

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (장관표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

【 서식 3-2 】

	<사진>			이 력 서
				성 명		(서명)	주 민 등 록 번 호
							-
				생년월일	년 월 일생 (만 세)			성별
	주 소
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항
				※ 방역업무를 시작한 연월일 기재

【 서식 4 】

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속
직 급		주민등록번호	-
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용  * 구체적으로 기재

◦ 품  성(도덕성 흠결여부 등)

◦ 지역여론(공․사생활 등)

◦ 공적사항(공적내용과 일치여부)

◦ 과거포상경력(장관표창이상만 기록)

◦ 과거형벌사항

* 엄격한 사실조사 후 기재

◦ 기타

* (공통) 보조금 부당수령, 식품안전, 원산지, 표시인증 등 위반여부 확인

* (농업인) 농업교육 참여, 품목별 자조금 및 생산자 단체 가입, 농작물·가축 재해보험 가입, 법정 예방접종(구제역·돼지열병·닭뉴캐슬병) 실시여부 확인

* (단체포상) 임금체불 및 세금(국세·관세·지방세) 체납 여부 확인

(현지조사자)

소   속  :

직    :	성명 :        (인)

* 공적조서상의 조사자와 동일인 기재․날인

【 서식 5 】

장관표창 추천자 현황

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	홍길동	10-05-03	-	언론보도 (‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 인사 및 감사 부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2019.   .   .

작성자  OOOO과           (직급)         (성명)         (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)         (성명)         (서명)

<작성시 참고사항>

① 징계 : 징계처분․불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면․말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원․검․경 등 조사․수사개시, 기소, 민․형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기