접수번호 : (       )

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2018 장애인 공연예술활동 지원 공모 신청서
신청자	상호 또는 법인명		사업자등록번호 법인등록번호
	주 소
	대 표 자		전화번호
	실무자명		전화번호 휴대폰
	이 메 일
장애인 공연예술활동 지원 사업 공개모집에 참가하고자 별첨 서류를 첨부하여 참가신청을 합니다. <구비서류> 1. 공모신청서 및 단체 일반현황 2. 최근 3년 간 활동실적 및 증빙자료 3. 세부사업계획서 4. 작품 대본, 공연영상(해당사항이 있을 경우) 5. 저작권 관련 계약서(해당사항이 있을 경우) 6. 사업자등록증/법인등록증/고유번호증 중 1 7. 위 내용 파일 보관한 USB 1개 ※1~5를 하나의 책으로 제본하여 7부 제출 2018년 월 일 신청자 : (인) 서울특별시장 귀하

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건 명	장애인 공연예술활동 지원 공모 신청서
단 체 명
접수번호		접 수 자	(서 명)

단체 일반현황 및 연혁

명 칭
대 표 자	(공동대표인 경우 모두기재)
사 무 실	서울특별시 (새주소 체계에 입각하여 기재) (우편번호 )
	○ 전 화 : ○ FAX :
	○ 인터넷 홈페이지 주소:
단체소개
단체연혁
대표작품

최근 3년(`15~`17) 간 활동실적

공연일 (공연일수)	작품명	공연장소	비고 (국·시비 지원여부)
00.00.00~00.00.00 ( 일)

	2018 장애인 공연예술활동 지원 세 부 사 업 계 획 서

신청분야	연극
세부분야	□ 창작극 □ 번역극 □ 마임․넌버벌 □ 인형극 □ 아동극

Ⅰ. 작품 개요

사업명(공연명)
신청단체(개인)명
대표자
연 출				극 작
사업기간						※ 셋업, 리허설을 제외한 실제 공연기간 ※ 미확정인 경우 계획 기간 기재
사업장소					※ 미확정인 경우 계획 장소 기재			객석 수	석
소요시간	분			사업(공연)횟수			총 회 공연
발표작품형태	창작품		□ 국내 초연 ( ) □ 재연 ( )
	외국작품		□ 국내 초연 ( ) □ 재연 ( )
저작권	□ 소유(창작주체인 경우) □ 사용 승인 확정 □ 협의 중 □ 해당사항 없음
후 원	(확정)
	(미정)

세부사업계획서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출한 서류는 사업평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다.

안내1) 섭외 완료 된 경우 ‘확정’에 표시(○, V), 확정된 사항 위주로 작성

안내2) 필요한 만큼 줄 수를 늘려 작성

주요 출연진 및 제작진
제작
성명	역할	성별	연령	현직 및 주요 참여작	참여확정	섭외중	장애여부 (장애유형)
실연
성명	역할	성별	연령	현직 및 주요 참여작	참여확정	섭외중	장애여부 (장애유형)
기술
성명	역할	성별	연령	현직 및 주요 참여작	참여확정	섭외중	장애여부 (장애유형)
기획홍보
성명	역할	성별	연령	현직 및 주요 참여작	참여확정	섭외중	장애여부 (장애유형)

Ⅱ. 세부추진계획

1. 작품 제작 목적 및 기획의도

□

○

-

-

2-1. 작품 내용

- 주제, 시놉시스, 작품 선택의 이유(번역극의 경우 원작/작가 소개 등), 재연의 경우 선행 공연의 분석 및 수정 보완 방향 등을 포함

□

○

-

-

2-2. 구체적인 기획, 연출 및 무대구성 계획

□

○

-

-

2-3. 구체적인 사업 일정(작품제작, 연습, 공연일정 등 사업 전체 일정)

□

○

-

-

2-4. 홍보 및 관객 개발 계획

□

○

-

-

3. 재원조성계획

- 재원조달 방안(공공재원 지원신청 현황, 민간재원 유치 방안, 자체부담경비 마련 방안) 등을 포함

□

○

-

-

Ⅲ. 사업성과

1. 기대되는 사업성과 및 해당분야 발전에의 기여도와 파급효과

- 해당 분야 기여도, 활동의 파급효과, 자체평가계획 등

□

○

-

-

Ⅳ. 예산편성 계획

수입 예산 :

(단위 : 원)

구 분		금 액	비율(%)	확정 여부
사업수입(A)	사업 수입		00.0%
	사업 외 부대수입		00.0%
공공재원(B)	중앙문예기금(한국문화예술위원회)		00.0%
	지역문예기금(지역문화재단)		00.0%
	국고보조금(문화관광부 및 소속기관)		00.0%
	지자체보조금 (지방자치단체)		00.0%
	지자체보조금 (기초자치단체)		00.0%
	기타 국고 및 공공기관 지원금		00.0%
민간재원(C)	기업협찬․후원금		00.0%
	개인기부금		00.0%
자체부담경비 (D)	순수한 단체의 자체 부담금		00.0%
계(E)		0	00.0%
재정자립도	[(A+D) / 총 수입액(E)〕× 100%		00.0%

지출 예산 :

(단위 : 원)

항 목	산출근거	지출액	지원 신청액
계