송림수제화 「THE 특별한 신발 지원사업」 안내

서울시장애인복지시설협회에서는 송림수제화와 함께 발이 불편하여 일반 기성화를 신기 어려운 장애인과 발의 질병으로 기성화를 신지 못해 일상 생활에 심각한 불편을 겪고 있는 복지사각계층에 맞춤형 수제화를 지원합니다.

○ 지원대상 : 서울시 거주하는 장애인 중 기성화를 신지 못하는 장애인이거나 발의 질병으로

기성화를 신지 못하는 일반 저소득 계층

○ 지원자격 : 다음의 조건을 충족하는 사람

1) 기초생활수급자, 차상위계층, 기타 저소득

2) 근로활동중이거나 취업 준비중인 사람

3) 장애인 정형외과용 구두 지원이 불가능한 사람

지체장애, 뇌병변장애, 기타 중복장애 1~6급의 경우 장애인 정형외과용 구두 처방전 발급 가능하므로 지원불가

4) 의사를 통해 수제화 착용을 권고받은 사람

○ 신청기간 : 매월 10일까지 신청

○ 신청방법 : 메일접수(sjh8171@hanmail.net) ※ 대상자 개인 신청 불가

○ 지원항목 : 맞춤형 수제화 1켤레(약 500천원 상당) ※ 추후 창갈이는 개인 실비 납부

○ 지원인원 : 매월 5명 이내 선정

○ 제출서류 : 1) 지원신청서 1부

2) 의사소견서 또는 진단서 1부 ※ 발의 상태에 대한 정확한 내용 기재

3) 개인정보활용동의서 및 초상권동의서 1부

4) 수급자증명서 1부

○ 선정절차

- 1차 적격성 평가 -> 2차 업체 평가 -> 최종 대상자 선정 -> 업체 방문을 통한 실측

-> 개별 배송 -> 사후관리

○ 지원 신청 시 유의사항

- 지원 대상자로 선정된 후 제출 서류의 허위 사실이 발견되거나, 요청 서류 미제출 또는

지원에 소극적인 경우 지원이 취소될 수 있습니다.

- 지원대상자는 개인정보수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서상의 내용에 따라 지원 내용이

사례로 소개될 수 있습니다.

- 추천기관 담당자는 지원대상의 치료(수술)지원이 종결될 때까지 지원과정 및 변경사항에

대한 관리를 해야 하며, 지원기관의 요청사항에 협조해 주셔야 합니다.

○ 문의

- 서울특별시장애인복지시설협회 후원결연사업부 최보경 과장

(T. 02-926-3308 / F. 02-926-3380 / E-mail. sjh8171@hanmail.net)

										접수번호			-

○ 유첨 1. 지원신청서

송림수제화 THE 특별한 신발

추천 기관	자치구
	담당부서
	담당자							연락처
	e-mail
대 상 자 인적사항	성 명						성별		생년월일
	연 락 처
	주 소
생활수준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 저소득
장애유뮤	□ 유(장애명: ) □ 무							발관련 질병
가족현황	관계	성명			연령	직업		동거여부		근로능력			특이사항
	본인							여 ․ 부		유 ․ 무
								여 ․ 부		유 ․ 무
								여 ․ 부		유 ․ 무
								여 ․ 부		유 ․ 무
경제상황	주거		□ 자가( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 영구임대(보증금 만원, 월 만원) □ 기타( )
	가구총소득		□ 세대원수 ( 명) □ 월평균근로소득 ( 원) □ 월 정부지원( 원)
	가구 재산현황		□ 부동산 원 □ 동 산 원 □ 부 채 원
	부채		□ 대출기관( ) □ 대출금액 ( 만원)
	정부지원		□ 생계급여( 만원) □ 의료급여( 만원) □ 주거급여( 만원) □ 교육급여( 만원) □ 장애연금( 만원)
지원필요성	의료적 상황
	경제적 환경
	기대효과

사진	오른쪽 발의 정면	오른쪽 발 옆면
	왼쪽 발의 정면	왼쪽 발 옆면

1. 최종 선정시 업체 방문을 통해 개인 족형에 따라 제작되고, 상황에 따라 가봉을 위해 업체 방문이 추가로 필요함을 확인했습니다.  (예□/아니오□)

2. 수제화 착용시 불편함이 발생시에는 업체를 통해 A/S가 가능하나 창을 갈아야 할 경우에는 실비로 창갈이를 해야 함을 확인했습니다.  (예□/아니오□)

지원 신청자(보호자)와 지원 추천자는 서울특별시장애인복지시설협회의「송림수제화 THE 특별한 신발 지원사업」을 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을  확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에  대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

201  년    월    일

신청자 :                          (서명)

서울특별시장애인복지시설협회 귀중

유첨 2 : 개인정보제공동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적	수제화 지원 대상자 선정을 위한 심사
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 사진 등 지원신청 구비서류 상의 개인정보
개인정보 이용 및 보유기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 내용 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

2. 개인 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적	수제화 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	서울시장애인복지시설협회 및 송림수제화
개인 및 민감 정보 이용 목적	수제화 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

4. 지원사례 정보 제공에 대한 동의

지원 사례의 수집 및 이용 목적	후원처 지원사업 결과보고 및 협회 장애인관련 모금사업
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □가명	인적사항	□동의 □비동의
	지원내용	□동의 □비동의	사진	□동의 □모자이크 □비동의
지원 사례활용 매체	□협회 홈페이지 □협회 페이스북 □협회 카카오페이지 □온라인모금 □모금홍보 전단지 □후원금 지원사업 통계 및 연구 자료집 발간 및 규정개선 □업체의 마케팅 자료
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

5. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
				□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

년         월         일

■                                                                          서울시장애인복지시설협회장 귀하