[서식 1]

지역사회서비스투자사업 성인장애인 맞춤운동서비스

시범사업 지정 신청서

시범사업 신청서
사 업 기 관 명		※ 컨소시엄의 경우 컨소시엄명
주 소						전화번호
						팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자 등록번호			법인 관련	법인명:：
							등록일
전담관리자	(전화 )		확보된 서비스 제공인력		명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
지급계좌	예금주(사업기관 대표)			은행명		계좌번호
상기와 같이 지역사회서비스투자사업 시범사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 서울특별시장 귀하
※ 제출서류 1. 서비스 운영 계획서 1부. 2. 서비스 개요서 1부.

[서식 1]

(       서비스명       ) 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명		사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명		사업코드	281302
제공기관 유형	영리 / 비영리	바우처사업시작연도
서비스제공지역	○ 노원, 강서(시범사업 수행 자치구)

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력확보

○ 제공기관의 장(대표자) :

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부 (법인인 경우):

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자 : 00명

성명	생년월일	역할	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

채용인원
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정규직
소계
월 40시간 미만
월 40시간 이상 ∼60시간 미만
월 60시간 이상

- 제공인력 자격･경력 현황

성명	생년월일	근로계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)				학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)			경력사항
				자격증명칭	발급 기관명	발급 연월일	국가자격/공인자격/등록자격*	학교	학과 및 학위**	졸업 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	○
		×	×

* 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 택일하여 기재

** 학위는 전문학사/학사/석사/박사를 구분하여 기재

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형 □ 집단활동형 □ 기관방문형

구분	면적	자가	임차	소재지 주소
사무실
서비스전용면적 (33㎡이상)

추가확보 시설	사용조건	시설관리 기본정보
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처

[작성방법]

- 구  분 : (사무실) 모든 서비스유형 작성, (전용면적) 기관방문형인 경우에만 작성

- 전용면적 : 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출

- 추가확보시설 : 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성

･ 기관장 직인 포함된 증빙서류 제출 필수

･ 시설관리 기본정보(기관명, 소재지, 담당자명, 연락처 기록)만 제출하되, 이용하고 있는 추가확보시설 전체목록을 제출

4. 장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기 (보유/계획)	사무집기
확보여부					/

* 보유하고 있는 단말기가 없는 경우 보유계획 작성(또는 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	소재지	역 할	연락처

6. 기타

[서식 2]

지역사회서비스투자사업(성인장애인맞춤운동서비스) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 첨부되어 있는 참고(성인장애인 맞춤운동처방서비스)표준안을 기준을 참고 하여 작성하시기 바랍니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분		서비스 제공기간	시범사업으로 6개월 사업 시행

[참고] 성인장애인 건강을 위한 맞춤운동서비스 표준안

항 목

내  용

①서비스

종류

▹ 시군구공동,    ※ 2018년 시범사업으로 사업 수행 자치구 및 제공기관 지정(등록제 아님) 예정

② 목적

▹ 규칙적인 건강생활 실천으로 최적의 건강상태 유지 및 건강 체력 강화

▹ 신체 기능 강화를 통해 장애의 최소하 및 2,3차 후유 장애 예방

▹ 비장애인과의 걱강 수준 격차를 해소하고, 궁극적으로 장애인의 자립생활과 사회복귀를 촉진

③

서비스

대상

▹ 소득: 소득기준 없음

▹ 연령 및 가구 특성: 만 19세 이상으로 지체, 시각, 청각, 언어, 지적, 뇌병변, 자폐성, 안면, 정신 장애인(신체 내부 기능 장애는 제외)

※ 신체 내부 기능 장애(신장, 심장, 호흡기, 간, 장루․ 요루, 뇌전증)가 포함되는 중복장애인은 본 서비스 대상에서 제외

※ 발달재활서비스와 특수교육대상 아동치료지원사업과는 중복 이용 불가

▹ 우선순위 : 1. 중증장애인, 2. 중위소득 50% 이하 가구

※ 중증장애인: 장애인연금법 제2조 제1호에 따라 다음 ①, ② 중 하나에 해당하는 자

① “장애인복지법 시행령” 제2조에 해당하는 장애에 대해 제 1급 또는 제2급 판정을 받은 장애인

② “장애인복지법 시행령” 제2조에 해당하는 장애를 2개 이상 가지고 있고, 그 중 하나의 장애등급이 제3급인 장애인

④

서비스

가격

/지원기간

/결제원칙

▹ 서비스 가격 : 월 14만원 ~ 22만원

구 분	1등급	2등급	3등급
	중증장애인	장애등급 3등급	장애등급 4~6등급
정부지원금	월 180,000원	월 160,000원	월 120,000원
본인부담금	집단형: 월 20,000원	집단형: 월 20,000원	집단형: 월 20,000원
	개별형: 월 40,000원	개별형: 월 40,000원	개별형: 월 40,000원

▹ 대상자별 지원기간 : 12개월(바우처 포인트는 매월 생성) / 재판정 1회(최대 2년) 가능

▹ 결제 원칙 : 실시간 결제(서비스 제공 시마다 해당 금액 결제)

⑤

서비스

내용

/제공장소

▹ 서비스 절차 및 내용

ㅇ 1단계 (서비스 실시 후 1개월 이내): 초기상담 및 사전평가 실시, 이용자의 장애 유형 및 정도에 따라 운동 목표 및 프로그램 계획 수립

ㅇ 2단계 - 맞춤형 운동 실시: 체력운동, 재활운동, 가동 가능한 신체기능 강화 운동, 슬링운동, 레져 스포츠, 뉴스포츠 등

- 건강관리보고서 작성 및 이용자 또는 보호자에게 배부

: 이용자 욕구, 서비스 목표, 해당 월 제공서비스 내용 및 평가, 익월 계획 등 내용 포함

- 6개월 전후 중간평가 실시

ㅇ 3단계 (서비스 종결 전 1개월 이내): 사후 평가, 종결보고서 작성

▹ 제공 장소: 혼합(재가방문형+집단활동형)

- 대상자 자택 또는 대상자 희망장소

- 제공기관 자체보유 운동지도실 또는 협약을 통한 서비스 장소 확보

⑥

제공주기

및 시간

/집단규모

▹ 집단유형별 제공주기 및 시간

구 분	제공주기 및 시간	집단규모	비고
집단형	월 8회(주 2회), 회당 60분	1:1~4인 지적․자폐성의 경우: 1:1~3인	이용자의 장애유형 및 특성을 적절하게 고려하여 구성하되, 신체적 장애와 정신적 장애는 구분하여 집단 구성(필수)
개별형	월 4회(주 1회), 회당 60분	1:1

※ 서비스 효과성 측정: 반기별 실시(6개월마다 1회 실시) ☞ ⑧효과성 측정 참조

※ 건강관리보고서 작성 및 배부: 매월 말, 익월 서비스 제공 전(1개월마다 1회 실시)

⑦

제공인력

자격기준

▹ 1) ~ 3)에 제시된 요건의 하나에 충족하는 자

1) 특수체육학과 학사 이상

2) “국민체육진흥법시행령” 제9조의 3에 해당하는 장애인스포츠지도사

3) 체육학(체육학, 체육교육학, 사회체육학, 생활체육학, 스포츠학 등), 작업치료학과, 물리치료학과 졸업 후(전문학사 이상), 장애인 운동 지도 경력 1년 이상인 자

⑧

효과성

측정

▹ 서비스 목표 달성 여부를 확인할 수 있는 지표를 활용하여, 사전, 중간, 사후 평가 실시(동일 지표를 활용하여 측정하는 것을 원칙)

▹ 측정시기: 사전평가(계약 후 1개월 이내), 중간평가(6개월 전후), 사후평가(종결 전 1개월 이내)

▹ ① 항목은 필수 실시하며, 반드시 추가적으로 ②, ③중 한 개를 선정하여 효과성 평가 실시

① 건강체력(심폐지구력, 근력, 근지구력, 유연성, 신체구성) 측정. 이 5개 항목 중 최소 3개 이상은 측정해야 함

② 대사 증후군 검사(허리둘레, 체중, 체지방, BMI, 혈압, 혈당, TG, HDL-C)

③ 체형교정 및 근골격계 관련 측정(하지길이 균형, 척추측만, 거북목, 어깨․골반 불균형, Goniometer를 이용한 상하체관절의 각 가동범위 측정, 콥스각 측정 등)

▹ (필요 시) 보건소 및 의료기관 검사 결과 활용 가능(단, 보건소 및 의료기관 이용비용은 본 서비스 가격에 미포함(이용자부담)