‘2018년 서울형 임차보증금지원 사업’ 신청자료 목록

신청 차수	차	신청자치구	구	대상자명
필수	■신청서 및 요약서 ■개인정보수집·활용 및 제3자 제공동의서 [양식: 신청 1]
선택	□현재 거주 임대차 계약서 사본(해당자만) □신규 임대차 계약서 사본(사업 신청 전 계약한 경우에 한하여) ※계약서가 3자 또는 지인인 경우 반드시 관계를 확인할 수 있는 증빙자료(3자계약서 등) 첨부 □임대주택 선정 안내문(LH, SH 선정안내자료) □주거비 체납사실 확인서 [양식: 신청 2] □부채 관련 자료(해당자만) 예) 파산신청자료, 금융기관 등의 부채관련 자료, 금융복지상담센터 상담내역 등 □신청가구에 대한 사례회의 관련 자료 □기타(추가 관련사항 기록) : 예) 고시원 거주확인, 철거 안내문, 퇴거명령 시 내용 증명서, 현 주거사진 등

※ 서류 미비로 인한 불이익이 발생할 수 있으므로 미기재 및 미비서류가 있는지 반드시 확인 후 최종본 제출

※ 신청서는 반드시 한글파일로 편집 가능한 상태로 제출(PDF 및 배포용문서 전환 금지)

※ 제출자료 용량이 큰 경우 전자결재 과정에서 오류가 발생할 수 있으므로 사진 파일을 용량이 작은 형태로 변환, 지속적인 오류 발생 시 사업 담당자(☎박수정 6353-0373)에게 연락 하시기 바랍니다.

희망복지 및 희망온돌프로젝트 취약계층 지원

2018년 서울형 임차보증금지원 사업 신청서

※ 접수 : 자치구 공문시행(전자문서LDAP)			차수	차
신청금액	보증금 450만원	신청근거	※ LH, SH 임대주택 선정시 보증금 9,000만원의 5%의 자기부담금 450만원 신청
대상자	성 명		성 별	□남 □여	연 령	세
생년월일	년 월 일	연락처
주 소
가족사항 (본인포함)	관계	성명	연령	직업	동거여부
본인
가구유형 (중복선택 가능)	□독거노인	□조손	□한부모	□미혼모․부
□다문화	□청장년1인	□기타( )
보장구분	□일반수급자	□조건부수급자
□기준 중위소득 100%이하	□기타( )
경제상황	소득 및 자산 현황	□소득없음 ■소득있음 (월평균 90 만원) ※ 모든 수입의 총합
근로 수입	정부지원금	기타 (후원금)	저축 및 보험
생계	주거	의료	장애 수당	노령 연금	자녀 지원	기타
50	20	10		-	-			후원금 10	저축 100 보험 100
부채 현황	□금융대출:	□카드연체 :	□사채 :	□기타 :
□부채사유 : (※ 부채 증빙자료 제출)
주거상황	일반계약	□자가 ( 만원)	LH/ SH	□영구임대 ( 원)
□전세 ( 만원)	□매입임대 (보증금 만원/ 월세 원)
□월세 ( 보증금 만원/ 월세 원)	□전세임대 (보증금 만원/ 월세 원)
□무료임대 (소유주 관계 : 지인 )	체납 현황	체납금액 및 내용
□기타:예:고시원, 여관, 쪽방( 월세 원)

사례관리기관			담당자				연락처		전 화 :
									이메일 :
사 례 관 리	사례시작일 :
	발굴 경로 (□자치구 □동주민센터(찾동) □기타 )
위 기 상 황 및 주 요 상 담 내 용	※필수 작성사항 1) 주거위기상황 : 현재 거주지 환경/ 퇴거위기 등 2) 개인위기상황 : 개인 이력/ 건강/ 심리/ 강점) 3) 가족 : 가족구성원에 대한 설명(연계, 지원 등) ※ 추가․보완할 내용 작성이 필요한 경우 하단 양식(요약서)에 상세히 기록
사례 관리 계획	○향후 이사비 주거환경 개선 등 지역사회 서비스 연계로 지속적인 사례관리 예정 ○대상자는 지속적인 의료비 지출로 인해 생활,주거의 위기상황이 발생함. 주거비 지원이 꼭 필요하다고 사료됨
자치구	구	담당자		※자치구 공문발송 담당자		연락처		전 화 :
								이메일 :
소득구분	□일반수급 □조건부수급 □기준 중위소득 100%이하( %) (※ 일반수급자, 조건부수급자는 해당 표기하고 나머지는 중위소득 기준으로 표기)
긴급복지 지원여부 (최근1년)	□지원 (지원일 : 지원내용 : 지원금액 : ) □미지원
모금회 사업 지원여부	□지원(지원사업 : 이웃돕기성금 지원일 : 2017.07.15 지원내용 : 생계비 지원금액 : 30만원) □미지원 ※공동모금회 재원(따겨, 취약계층 지원 등)으로 지원된 총액이 연간 500만원 초과 불가
위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. □예 □아니오 ( 신청서 및 증빙 내용이 사실과 다른 경우 확인된 내용을 서술 )
위와 같이 「2018 서울형 임차보증금지원 사업」을 신청합니다. 2018년 월 일 OO구청 OOOO과 OOO팀 담당자 : (인) 서울시복지재단 대표이사 귀하

※자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로 사실에 근거하여 작성되었으며, 제출자료는 원본성격과 동일함.

희망복지 및 희망온돌프로젝트 취약계층 지원

‘2018년 서울형 임차보증금지원 사업’ 신청 요약서

대상자명			성별	□남 □여	연령	세	소득구분		예: 일반수급자
자치구					계약 현황	□ 서울형 임차보증금지원 사업 선정 후 진행 예정
사례관리기관
						□ LH/SH 선정(날짜, 영구임대/즉시임대/매입임대 등)
임차보증금 신청금액	원
						* 새로 이주할 거주지 계약서가 있는 경우 기입 □ LH/SH( 보증금/ 월세 원 ) □ 일반주택( 보증금/ 월세 원 )
가구원 수	인 가구
경제	자산: 저축+보험+보증금잔액				월소득 : 근로소득 등			부채:
주거	□ 퇴거위기 □ 주거지 없음 □ LH/SH 계약종료 □ 기타( )
대상자 상황 요약
▣ 주거 위기상황 ‣ ‣ ‣ ▣ 대상자 위기상황 ‣ ‣ ‣ ▣ 가족 (연계/지원) ‣ ‣ ‣
검토		※재단작성

‘2018년 서울형 임차보증금지원 사업’ 신청 요약서(작성례)

대상자명	홍길동	성별	■남 □여	연령	55세	소득구분		차상위
자치구	마포구			계약 현황	□ 서울형 임차보증금지원 사업 선정 후 진행 예정
사례관리기관	서울종합사회복지관
					■ LH 선정 (2018.04.01. 매입임대)
임차보증금 신청금액	4,500,000원
					* 새로 이주할 거주지 계약서가 있는 경우 기입 □ LH/SH( 보증금/ 월세 원 ) □ 일반주택( 보증금/ 월세 원 )
가구원 수	2 인 가구
경제	자산: 없음			월소득 : 400,000원			부채: 5,000,000원(지인)
주거	□ 퇴거위기 ■ 주거지 없음 □ LH/SH 계약종료 ■ 기타 (고시원 및 지인 집 거주)
대상자 상황 요약
▣ 주거 위기상황 ‣ 고시원 옥탑에 거주함. 옥탑으로 가는 계단이 가파르고, 창고를 개조한 방 한 칸이 전부임. 보일러가 없어 냉난방이 전혀 안됨. ‣ 주거 환경이 매우 열악함(공용화장실, 환기가 잘 안됨. 가전제품 사용도 불가능하여 옥상 한켠에 휴대용 가스렌지를 사용해 가끔 밥을 해먹는 정도임). ‣ 옥탑 창고의 리모델링을 위해 퇴거 요청을 받은 상황임. ‣ 주거환경이 열악해 아들과 같이 살 수 없고, 지속적인 분리생활로 인해 관계가 단절되기 전 가족 해체가 되지 않도록 안정적인 주거환경 마련이 시급함. ▣ 대상자 위기상황 ‣ 중매를 통해 결혼하여 슬하에 자녀(아들 1)가 있음. 결혼생활 3년 만에 이혼하여 사업체를 운영하면서 자녀를 양육하였으나, 02년 운영하던 사업체의 부도로 자녀와의 관계도 악화되었음. ‣ 부도 이후일용직을 하며 근근히 살아가던 중 교통사고를 당함. ‣ 구청을 통해 고관절 수술과, 재활치료비를 지원 받았음. ‣ 고관절 수술 후 회복이 필요하나 주거환경(옥탑, 계단)으로 인해 회복이 더디고, 계단을 내려오다가 미끄러져 인대도 다친 상황임. ‣ 국민기초생활수급 신청하였으나 미선정됨. 현재 차상위로 자활근로를 하고 있으나 회복이 필요하여 일을 나가지 못하는 상황이라 고시원 월세도 내기 어려운 상황임. ▣ 가족 (연계/지원) ‣ 부모는 시골에서 농사짓고 있으며, 고령으로 건강이 좋지 않아 금전적으로 도움을 받을 수 없음. 대상자도 정기적인 치료를 위해 시골에서 같이 사는 것에 어려움이 있음. ‣ 사업체 부도 이후 지인 및 가족들과 연락이 끊김. 형제들과 가끔 연락은 되나 경제적인 도움을 받을 수 없음. ‣ 자녀(아들)는 친구들 집을 전전하며 생활하고 있음. ‣ 부인은 이혼 이후 연락이 되지 않음.

[신청 1]

2018년 서울형 임차보증금지원 사업

개인정보수집·활용 및 제3자 제공 동의서

사례관리기관인                에서는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 동의 후 수집된 정보는 신청 사업이외 용도로는 절대 이용·제공하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

2018년 서울형 임차보증금지원 사업은 서울사회복지공동모금회의 위탁으로 운영되고 있으며, 사회복지공동모금회법 제20조(배분기준), 제21조(배분신청), 제23조(배분에 따른 자료요구 등)에 따라 필요한 조사 및 업무처리를 위하여, 신청정보, 자격정보, 소득․재산정보(가구원 포함)를 사회복지사업법 제6조2에 따른 정보시스템(보건복지부)으로부터 전자적으로 연계하여 제공받는 것에 동의합니다.  또한, 개인정보보호법 제17조 제1항 제1호에 의거 신청사업의 수행 지원기관인 제3자에게(자치구, 서울시, 서울시복지재단, 서울사회복지공동모금회) 개인정보가 제공되는 것에 동의합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : (인적정보) 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처

(자격기준 관련) 가족사항, 소득 및 재산 등의 경제상황, 주거현황 등

(요청 서비스 관련) 신청한 내용과 관련한 이전 수령 이력, 기타 필요한 증빙자료 등

- 기타 : 추후 상담 진행시 추가적으로 지원과 관련한 세부 자료를 요청할 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 3년

4. 기타

위 내용의 동의여부는 정보주체가 선택할 수 있으며, 동의가 없을 때는 지원사업의 신청 및 지원 서비스 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보수집· 활용 및 제3자 제공에 대해 이해하고 서명합니다.

2018년    월     일

성  명 :                  (서명)

(※만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

[신청 2]

2018년 서울형 임차보증금지원 사업

주거비 체납 사실 확인서

계약사항	계약일자 : 2015.05.01
	보증금 : 500만 월임차료 : 30만→35만(2016.01인상)
임차인명
주 소
연 락 처
체납내역	월임차료 *월임차료, 월관리비 등 항목 기재
체납기간	1. 2016.10~2016.12(3개월) 2. 2017.03~2017.04(2개월)
체납금액 산출근거	1. 3개월 x 30만원 = 90만원 2. 2개월 x 35만원 = 70만원 ※ 구체적으로 기록
체납금액	1,600,000원

위 가구는 상기 금액과 같이 체납되었음을 확인합니다.

2018.      .     .

(*아파트,공공임대 등 공동주택)     확인기관명 :           관리사무소장 0 0 0 (직인)

연락처 :     -      -

(*빌라,단독,주택 등)    임대인 :                               (인)

연락처 :     -      -