2018년 서울형어린이집 신규공인 신청서

어린이집명

시설유형

□ 사회복지법인  □ 법인·단체등

□ 민간  □ 가정 □ 협동

대표자

이름

원장

이름

생년월일

생년월일

휴대전화

휴대전화

어린이집 주소

서울특별시

어린이집

대표이메일

어린이집

전화번호

어린이집

인가일

년    월    일

수정인가이력

□ 없음   □ 있음(     년   월   일)

수정사항________________________

주거겸용

□ 주거 겸용 아님  □ 주거 겸용

정부지원

□ 정부 미지원      □ 정부 지원

정원 / 현원

□ 정원：      명

□ 현원：2018 5월 31일 기준 이전 6개월(2017. 12월 ～ 2018. 5월)

월	2018년 5월	2018년 4월	2018년 3월	2018년 2월	2018년 1월	2017년 12월
현원

※ 아동 현원은 매월 말일기준 자치구 보육통합정보시스템의 이용 현황 확정자료 확인 예정

평가인증점수

최종 인증(   년도  기)       점

어린이집관리시스템

□ 사용(   년  월부터)  □ 미사용

어린이집

소유형태

□ 자가  □ 기타

□ 임대(월세, 전세 보증금 ______만원)

어린이집

사용 층

전체      층 중     층

부채비율

□ 50% 미만 □ 50% 이상

부채비율 관련 제출 자료

상세하게 기재(이 칸 초과 시 별도 첨부)

행정처분 이력

□ 없음   □ 있음(     년   월  일)

행정처분 사유

서울형공인

취소 이력

□ 없음   □ 있음(     년   월  일)

대표자 변경 이력

□ 없음   □ 있음(     년   월   일)

원장자격정지/취소 이력

□ 없음   □ 있음(     년   월  일)

차량운행

□ 운행    □ 미운행

2018년     월     일

신청인 :         어린이집 대표자                  (서명 또는 인)

원  장                  (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하

※ 구비서류

정부평가인증 결과 통보서 사본

어린이집으로 사용되는 토지·건물에 대한 대표자 부채비율 판정을 위한 “개인신용정보(보고)서”