외래 치료실 낙상

2018년 환자안전사고 고장유형 및 영향분석(FMEA) 최종 결과 보고서

2018. 12.

서울특별시어린이병원 QI실

Ⅰ. FMEA 개요	1

1. 추진근거	1

2. 고장유형분석	1

Ⅱ.  FMEA 일정	2

Ⅲ.  FMEA 활동내용	3

1. 주제선정 및 팀구성 (1단계)	3

2. 프로세스 검토 및 도식화 (2단계)	4

3. 사고유형과 영향분석, 우선순위 선정(3~4단계)	6

4. 사고유형 근본원인 확인(5단계)	7

Ⅳ.  개선활동	8

1. 개선활동 계획 및 수행(6단계)	8

2. 개선활동 평가 및 추이분석(7~8단계)	9

Ⅴ. 결론	13

목  차

2018년 환자안전사고

고장유형 및 영향분석(FMEA) 최종 결과 보고서

외래환자 낙상 예방을 위한 고장유형 및 영향분석(FMEA)을 통해 낙상의 잠재적 위험요소와 시스템을 개선함으로 낙상사고를 예방하고 외래를 이용하는 내·외부 고객에게  안전하고 질 높은 의료서비스를 제공하고자 함.

	Ⅰ		FMEA 개요

1. 추진근거

가. 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무), 제9조(환자안전기준)

나. 의료기관평가인증원 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)

(ME 4-근접오류 관리)

2. 고장유형분석(FMEA, Failure Mode and Effect Analysis) 이란?

가. 환자안전사고를 발생시킬 수 있는 행위를 방지하기 위한 것

나. 환자안전사고를 예방할 수 없다면 환자안전사고를 일으킬 수 있는 영향을          최소한으로 줄이는 방안을 모색하기 위한 것

3. 활동 목적

가. 프로세스 내에서 발생할 수 있는 모든 사건유형을 찾아서 그 원인과 영향을        분석하여 우선 순위화 하고, 개선계획 실행 후 결과 측정

나. 진료과정이나 장비, 업무 프로세스 내 가능한 고장유형(Failure Mode) 확인

다. 각각의 고장 유형에 따른 영향(Effect)을 사정하고 분석(Analysis)

라. 프로세스 내 가장 변화가 필요한 부분을 확인(Risk Priority)

4. 고장유형 및 영향분석(FMEA)의 전제

가. 지식이 많고 신중한 사람이어도 어떤 상황에서 실패가 일어날 수 있다고 가정

나. 초점은 “누가” 보다는 “무엇”이 실패를 일으키는지에 있음

➜ 사람에 초점을 맞추지 않고 프로세스, 시스템에 초점을 맞춤

5. 환자안전관리 활동 방법 및 대상

가. 고장유형 및 영향분석(FMEA, Failure Mode and Effect Analysi  ➜ 근접오류 사례 대상

나. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)

➜ 적신호 사건 또는 적신호사건이 될 가능성이 있는 사고 대상

	Ⅱ		FMEA 일정

단계	내 용	비 고	날 짜
1	주제 선정과 팀구성	<팀 구성> 팀장: 송우현 팀원: 사공화, 안영숙, 이미연 촉진자: QI실 이복남, 송정희	2018. 9. 17.
2	프로세스 검토 및 도식화	<도식화 작업>	2018. 10. 1.
3	사고유형과 영향분석	<브레인스토밍>	2018. 10. 1.
4	사고유형의 우선순위결정	<FMEA worksheet>	2018. 10. 25.
5	사고유형의 근본원인분석	<우선순위에 따른 원인분석>	2018. 11. 15.
6	개선활동 계획 및 수행 (프로세스 재설계)	<개선활동 수행>	2018. 11. 27.
7	개선활동 평가	<지속적 모니터링 및 평가>	2018. 12. 까지
8	사고보고 추이 분석

	Ⅲ		FMEA 활동내용

1단계		주제선정 : 외래 치료실 낙상

1. 주제선정 배경

가. 최근 4년간 근접오류 보고현황을 분석하여 QI 학회에서 권장하는 안전성, 비용,         평가요구, 발생빈도 등을 근거로 환자안전위원회에서 토의 후 결정

나. 근접오류 보고건수 중 낙상이 가장 많으며, 사고 발생 시 환자에게 위해가 큼

다. 최근 4년간 근접오류 보고 현황                   (기준일: 2018. 8. 31. / 단위: 건)

※ 2017 FMEA 주제 투약오류

2. 주제선정일 / 선정기관

- 2018. 9. 17. / 제3회 환자안전위원회

3. QI학회에서 권장하는 주제선정 절차   주제 선정 절차(A×B×C×D=종합)

FMEA 주제	A. 안전성 (Safety)	B. 비용 (Cost)	C. 평가 요구	D. 발생빈도 (Volume)	종합	리더쉽 최종결정
점수 구분	- 사건/사고가 발생했으나 해가 없음 1 - 중재를 필요함 3 입원이 연장됨 5 장애 or 사망 7	- 500만원 미만 1 - 500~1,000 미만 3 - 1,000~1,500미만 5 - 2,000만원 이상 7	- 평가 미포함 1 - 평가 포함 3 - 필수 평가항목 5 - 환자안전 평가항목 7	- 10,000건 중 1건 이하 1 5,000건 중 1건 이하 3 200건 중 1건 발생 5 20건 중 1건 이상 발생 7
낙 상					○	○
투 약
처방오류
직원요인

1단계		팀 구성

1. 팀장: 진료부장(환자안전위원회에서 선정)

2. 구성원: 환자안전사고에 폭 넓은 지식을 가지고 주제에 대하여 잘 알고 있는               사람, 의사결정권한을 가진 사람, 다양한 지식을 가진 사람

3. 팀원: 6명

구 분	부 서	직렬 및 업무	이 름
팀 장	진료부	진료부장(재활의학과장)	송우현
팀 원	진료부	재활의학과 언어치료사	이미연
	간호부	간호부 행정팀장	사공화
간 사	간호부	병동 간호사	안영숙
지원 및 조정 (촉진자)	QI실	QI 및 환자안전 전담자	이복남
		QI 담당	송정희

2단계		프로세스 검토 및 도식화

1. FMEA 프로세스 검토

① 환자가 외래 방문, 치료 처방

② 외래환자 대상 초기 평가(의사, 간호사, 치료사)

③ 환자 및 보호자 대상 낙상 예방 교육

④ 치료실 내원

⑤ 치료실 환자 인계 – 보호자-> 치료사

⑥ 치료시행

⑦ 보호자 인계

⑧ 환자 귀가

※ 외래 치료실에서의 낙상으로 범위 한정(2018. 10. 1.)

2. FMEA 프로세스 도식화

3~4단계		사고유형과 영향분석, 우선순위 선정

1. FMEA 사고유형과 영향분석, 우선순위 선정

➜ 우선순위 1위, 2위까지 업무 재설계하기로 팀원 간 협의

단계	가능한 고장유형	가능한 원인	고장의 잠재적 영향	점수					순위
				발생 가능성	심각성	발견 가능성	RPN	CI
환자 평가	초기평가 누락	인지부족	직원 간 공유부재 낙상발생 위험증가	5	8	3	120	246	3
		지식부족
		업무과다
	전산입력 누락	인지부족	직원 간 공유부재 낙상발생 위험증가 업무효율성 저하	7	6	6	126
		전산프로그램 기능장애
		업무과다
의사 소통	직원 간 의사소통 장애	인지부족	낙상발생 위험 증가 치료 효율성 저하 치료비 증가 병원신뢰도 저하	5	8	7	280	455	2
		업무과다
	보호자와 의사소통 장애	보호자 인지부족	낙상발생 위험증가 치료효율성 저하 치료비 증가 병원신뢰도 저하	5	5	7	175
		진료시간 제한
예방 활동	직원 낙상예방교육 미흡	업무과다	낙상위험 환경노출 증가 부적절한 예방활동 낙상 위험증가	7	8	9	504	1,110	1
		부서(환경별) 특성부재
	환자/보호자 주의의무 불이행	불충분한 낙상 예방교육	낙상위험 환경노출 증가 부적절한 예방활동 낙상 위험증가, 낙상 의료진 신뢰도 저하	9	6	9	486
		환아 특성별 교육 미흡
		환자/ 보호자 인식 부족
	낙상위험 환경관리 미흡	불명확한 업무분장	낙상위험 환경노출 증가 낙상 위험증가 낙상 병원신뢰도 저하	5	8	3	120
		환경관리 중요성에 대한 인식부족
		환경관리에 대한 교육부재
재평가 및 수정	재평가 절차 부재	시스템 부재	오류반복	9	6	1	54	54	4
		업무과다	업무효율성 저하

5단계		사고유형 근본원인 확인

1. FMEA 사고유형 근본원인 확인

분석의 수준	조사결과 (근접원인)	근본원인 (Y/N)	“왜” 질문	개선 연계
낙상예방 활동 (1순위)	직원 낙상예방 교육을 연 1회 필수교육으로 실시하고 있어 부족함	Y
	환자 특성별 낙상예방 교육이 이루어 지지 않고 있음	Y
	낙상위험 환경관리 안 되고 있음	Y
의사소통 (2순위)	직원 간 환자 정보 공유되지 않음 (OCS, 의무기록 등)	Y
	보호자가 직원에게 환자에 대한 정보를 제공하지 않음	Y

팀원 간 5회 질문을 하여 근본원인 유ㆍ무 선별

2. 사고유형 근본원인 분석을 통한 Fish bone

	Ⅳ		개선활동

6단계		개선활동 계획 및 수행

1. 프로세스 재설계(개선활동)

고장단계	가능한 고장유형	가능한 고장원인	개선활동
낙상예방 활동 (1순위)	직원 낙상예방 교육 미흡	업무과다	· 낙상예방교육 방법의 다양화 (이메일, 공람, 인증정보방 등) · 교육 횟수 늘리기(#1)
		부서(환경별) 특성부재	· 부서별 낙상환경 재평가(#2)
	환자/보호자 주의의무 불이행	불충분한 낙상 예방교육	· 낙상예방교육 방법의 다양화 (이메일, 공람, 인증정보방 등) · 교육 횟수 늘리기(#1)
		환자 특성별 교육 미흡	· 환자 특성별 교육자료 제작(#3)
		환자/보호자 인식부족	· 보호자 낙상예방교육 강화(#5)
	낙상위험 환경관리 미흡	환경관리 중요성에 대한 인식부족	· 이메일을 통한 낙상사례공유(#4)
		환경관리에 대한 교육 부재	· 부서별 낙상환경 재평가(#2)
의사소통 (2순위)	직원 간 의사소통장애	낙상 위험성에 대한 인지부족	· 낙상예방교육 방법의 다양화(#1) (이메일, 공람, 인증정보방 등) · 메일을 통한 낙상사례공유(#4)
		직원의 업무과다	· 낙상예방활동 EMR 반영(#6)
	직원과 보호자 간 의사소통 장애	보호자 인지부족	· 보호자 낙상예방교육 강화(#5) · 환자 특성별 교육자료 교육(#3)
		진료시간 부족	· 낙상예방활동 EMR 반영(#6)

2. FMEA 개선전략

*개선 가능한 전략을 Action plan으로 결정

NO	개선전략	담당부서	시행시기	효과측정
#1	낙상예방교육 방법의 다양화 (이메일, 공람, 인증정보방 등)	QI실	12월	메일 수신율
#2	진료과별 낙상환경 평가 추가문항 수합 (기존 check list + 부서 문항 추가)	진료부/QI실	12월	추가문항 수합 유ㆍ무
#3	진료과별 낙상예방 교육자료 제작 (기존 교육자료 + 부서 문항 추가)	진료부/QI실	12월	추가문항 수합 유ㆍ무
#4	낙상사례 이메일 발송(직원 간 정보공유)	QI실	12월 말	메일 수신율
#5	보호자 낙상예방활동 강화	진료부 임상진료과	12월	리플렛 배포수
#6	낙상예방활동 EMR 반영	원무과 전산실	2019년	EMR 반영 유ㆍ무

7~8단계		개선활동 평가 및 추이분석

1. 개선활동 결과

#1. 낙상예방 교육 방법 다양화

가. 시행시기: 2018년 12월

나. 담당부서: QI실

다. 세부내용

- 대상: 전 직원

- 방법: 매월 2일 환자안전의 날에 전 직원 대상 낙상예방 자료 이메일 발송

라. 효과측정: 행정포탈 이메일 수신율

마. 결과 : 235명 발송, 171명 수신(73%)

#2. 진료과별 낙상환경 평가 추가문항 수합

가. 시행시기: 2018년 12월

나. 담당부서: 진료부 / QI실

다. 세부내용

- 대상: 진료부 5개 임상진료과

(소아청소년과, 정신건강의학과, 재활의학과, 치과, 영상의학과)

- 방법: 2018. 4. 3. 공표되어 사용중인 현재의 낙상환경점검일지를 각 임상 진료과                별로 추가항목을 조사하여 차후 의료기관인증 지침집 개정 시 반영

(2020년 4월 예정)

라. 효과측정: 낙상환경평가 추가문항 수합 유ㆍ무

마. 결과: 3개과 6문항 추가 수합

(부서 : 진료부 ○○과 ○○ 실)
20 년 월 일
점검내용		Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N
복도에 장애물이 없는가?										기존문항
바닥은 깨끗하고 물기가 없는가?
휠체어 브레이크 제대로 작동하는가?
휠체어 팔걸이가 안전한가?
휠체어 바퀴가 안전한가?
휠체어 발판이 안전한가?
유모차 브레이크 제대로 작동하는가?
유모차 안전벨트가 안전한가?
유모차 안전바가 안전한가?
이동용 침대의 브레이크가 제대로 작동하는가?
이동용 침대의 침상난간이 제대로 작동하는가?
침대의 침상난간이 제대로 작동하는가?
침대의 브레이크가 제대로 작동하는가?
콜벨 및 조명이 제대로 작동하는가?
안전바가 흔들림 없이 유지되는가?
화장실 변기 시트 및 뚜껑이 안전한가?
정신건강 의학과	책상과 의자 다리는 흔들리지 않고 균형이 맞는가?
	낙상 고위험 환자를 확인 하였는가?
	보행 위험 요소가 없는가? (예: 장난감)
	매트가 바닥에 평평하게 잘 펴져 있는가?					추		가		문		항
영상의학과	환자 고정 보조 장치는 안전한가?
치 과	치과 유니트 체어 멈춤 현상은 없는가?
점검자 서명

#3. 진료과별 낙상예방 교육 자료 수정 및 수합

가. 시행시기: 2018년 12월

나. 담당부서: 진료부/QI실

다. 세부내용

- 대상: 진료부 5개 임상진료과

(소아청소년과, 정신건강의학과, 재활의학과, 치과, 영상의학과)

- 방법: 2018년 4월부터 사용하고 있는 ‘환자와 가족이 참여하는 낙상 예방활동’                  교육자료에 임상진료과별 추가사항 삽입

라. 효과측정: 낙상 교육자료 추가문항 수합 유ㆍ무

마. 결과: 기본 공통 교육자료 1종, 부서별(재활의학과, 정신건강의학과용)으로 2종,

총 3가지로 교육자료 제작

기존자료
▼ 개정안 ▼
변경내용	진료과		개정내용
	재활의학과		1번: 화장실/치료실에 갈 때 보호자와 동행하기 로 수정 5번: 침대/의자 위에 서 있으면 위험해요 로 수정
	정신건강의학과		(그림 3, 5번째 삭제) 책상 위에 올라가지 않기 복도의 바퀴달린 의자에 올라서지 않기 교실 내 교구장 및 사물함 위에 올라가지 않기
	치과		유니트 체어에 올라가면 위험해요 (“침대위에 서 있으면 위험해요” 문구 삽입)
	영상의학과		소파에서 뛰면 위험해요 (문구삽입)
	소아청소년과		내용 없음

#4. 낙상사례 이메일 발송(직원 간 정보공유)

가. 시행일: 2018. 12. 24.

나. 담당부서: QI실

다. 세부내용

- 대상: 전 직원

- 방법: 매 분기 마지막 달에 낙상 근접오류, 발생, 개선활동 사례를 전직원에게 이메일             발송하여 낙상 예방 경각심 고취

라. 효과측정: 행정포탈 이메일 수신율

마. 결과: 293명 발송, 161명 수신(55%) , 내용: 붙임의 별첨1 참조

#5. 보호자 낙상예방 활동 강화

가. 시행일 : 2018. 12. 19

나. 참여부서 : 진료부 7개과

(소아청소년과, 정신건강의학과, 치과, 재활의학과, 영상의학과, 건강검진실, 임상병리실)

다. 세부내용

- 대상: 진료부 외래 이용환자 및 보호자

- 방법: 환자 외래 내원 시 낙상 스크리닝 평가 후 낙상예방 교육 자료를 활용하여                환자 및 보호자 낙상 예방교육 실시

라. 효과측정: 낙상예방 리플렛 배포수

마. 결과: 7개과 각 100배씩 총 700매 배부

#6. 낙상예방 활동 EMR 반영

가. 시행시기: 2018. 12. 진행중

나. 담당부서: 원무과 전산실

다. 세부내용

- 대상: 병원 EMR 시스템

- 방법: 2019년 사용 예정 EMR 시스템 구축 시, 낙상평가지, 낙상환경점검일지,                  환자 및 보호자 교육자료 등 시스템 등재

라. 효과측정: EMR 반영 유․무

마. 결과: 2018.12. 현재 원무과 전산실에서 EMR 작업 진행 중

	Ⅴ		결론

1. 개선결과

○ 낙상예방교육: 235명 발송, 171명 수신(73%)

○ 환자안전의 날(매달 2일) 낙상사례공유: 293명 발송, 161명 수신(55%)

○ 낙상예방 환경점검일지 개선: 3개과 6개 문항 추가

○ 낙상예방교육 자료 개선: 공통, 재활의학과, 정신건강의학과용으로 3종 제작

○ 보호자 낙상예방교육 자료 배부: 7개과 700매 배부

○ 낙상예방활동을 위한 점검 서식을 향후 EMR 반영을 위해 전산실과 작업 진행 중

2. 평가

○ 환자안전의 날 전 직원을 대상으로 낙상사례 및 낙상예방을 위한 교육 자료를        공유함으로 낙상에 대한 관심도 증가 및 안전에 대한 의식 재고

○ 외래 부서별 특성을 고려한 맞춤형 낙상예방 교육자료 개선은 환자와 보호자의        눈높이에 맞는 낙상예방교육이 이루어져 업무효율성 및 내원객의 서비스 만족도     향상에 기여

○ 전 부서에서 공통으로 사용하고 있는 낙상환경평가 자료에 진료과별 낙상환경     평가 항목이 추가되어 부서별 특수한 환경에 대한 평가가 이루어 질 수 있어      낙상으로부터 더 안전한 병원환경이 조성될 것으로 기대 됨.