복지대상자 복지욕구 조사표(안)
※ 필요한 항목 선택적으로 기록, “현재 상황”은 현재 본인이 처한 문제점, 힘든 내용 등 작성
신청자성명		작성일자		담당자
복지욕구 항목		현재 상황		개인적 바램 및 욕구 (□에 Ⅴ체크)		비고
안전(학대,방임,기타 안전)문제
신체 및 정신건강 문제
일상생활 유지문제
가족생활 문제 (가족관계,보육,간병 등)
사회적 관계 (친인척,이웃,동료관계 등) 문제
경제적 문제
교육 및 학습의 문제
취(창)업 및 직무수행상의 문제				□노인일자리 □공공근로 □구직 정보(일자리지원센터) □취업 훈련(고용복지플러스센터)
생활환경 문제
법률 및 권익보장 문제
기타 문제
※ 수급자 신청결과 부적합 시, 타 복지서비스 안내 제공 및 유관 복지기관 등 제3자에게 귀하의 개인정보 제공, 활용에 동의합니다. 성 명 : (서명 또는 인)